Диссертация (1139542), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В этой связи особое внимание должно быть уделеноаспектам экологии жилья и помещений длительного пребывания ребенка, атакжепроведениюаллергенспецифическойиммунотерапиинарядусоптимальным подбором базисного противовоспалительного лечения.105ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ВНЕШНЕГОДЫХАНИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ БРОНХИАЬНОЙПРОХОДИМОСТИ КАК КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙАСТМЫ У ДЕТЕЙФункциональные параметры внешнего дыхания, характеризующие какбронхиальную проходимость, так и ее вариабельность, наряду с оценкойбиомаркеров воспаления являются важным компонентом патогенетическиобоснованного подхода определения уровня контроля БА. Корреляционныесоотношения между параметрами внешнего дыхания, показателями БГР иклинической оценкой уровня контроля были предметом большого числаисследований (Таблица 4.1) Однако результаты данных исследованийпротиворечивы,многиеисследователинеобнаружилидостаточнойкорреляционной связи между этими параметрами.
В связи с этимсохраняетсяактуальностьизученияисравнениякорреляционныхвзаимоотношений результатов тестов ACQ-5 и АСТ-С/АСТ (клиническаяоценка уровня контроля БА) и объективных параметров уровня контроля,прежде всего функциональных.Таблица 4.1. Корреляционные взаимосвязи (R, р) между значениями шкал ACQ иАСТ/АСТ-С у пациентов с БА и объективными параметрами (по данным литературы).ПациентыОФВ1БГРFeNOИсточникACQВзрослыер>0.05р>0.05р>0.05[436]ACQВзрослыер>0.05[352]ACTВзрослыеR=0.22R=0.31[447]ACT-СДетир=0,003р>0.05[488]ACT-СДетиR=0,34, р=0,022R=-0,51, р<0,001[412]ACTВзрослыеR=0,18, р=0,025R=-0,21, р=0,007[399]ACTВзрослыеR=0,19, р<0.01R=-0,16, р=0,01[154]106Для сравнения взаимосвязи результатов тестов ACQ-5 и АСТ-С испирографических параметров было обследовано 130 пациентов в возрастеот 5 до 11 лет с преимущественно атопической БА.
Все дети получалитерапию в соответствии с периодом заболевания и его тяжестью согласнорекомендациям, изложенным в национальной программе «Бронхиальнаяастма у детей. Стратегия лечения и профилактика». [29] При этом 25 детей синтермиттирующей (преимущественно пыльцевой БА) базисную терапию вмомент обследования не получали (детям проводилась АСИТ причиннозначимыми аллергенами), однако в комплексе терапии у них присутствовалиантигистаминные препараты (дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин).
У 45пациентов проводилась базисная терапия монтелукастом, 36 детей получалив качестве базисной терапии комбинированные препараты (ИГКС всочетании с бета2-агонистами длительного действия). Еще у 24 детейприводилась комплексная терапия по поводу обострения заболевания,включая ингаляции бета2-агонистов короткого действия через небулайзер.Всем пациентам наряду со стандартным клиническим, аллергологическим,иммунологическимифункциональнымобследованием,проведеноопределение уровня контроля БА с использованием шкал Asthma controlquestionnaire – 5 (ACQ-5) и Childhood Asthma control test (АСТ-С).Спирографические исследования выполнены с использованием спирометраMaster-Screen Pneumo, Jaeger.
Оценка параметров проводилась методомсопоставления с долженствующей нормой (И.С. Ширяева, 1990). [141]Бронхиальная гиперреактивность (БГР) исследована в тестах сфизической нагрузкой (педалирование на велоэргометре Kettler AX1 соскоростью 60 оборотов в минуту с нагрузкой 1Вт/кг в течение 5 минут).Оценивалась динамика спирографических показателей на 5-й минуте посленагрузки в сравнении с донагрузочным значением спирографическихпараметров. Физическая нагрузка (ФН) выполнялась у детей с исходнымизначениями спирограммы, не выходящими за пределы условной нормы. [452]При снижении исходных параметров спирограммы ниже условной нормы, а107также у детей, получающих терапию по поводу обострения заболевания,были выполнены тесты на обратимость бронхиальной обструкции сбронхолитиком (ингаляция 100-200 мкг сальбутамола – дозированногоаэрозолячерезспейсер).Далеепроводилосьсравнениеисходныхспирографических параметров с показателями спирограммы, записаннымичерез20минутпослеингаляциибронхолитика.Изменениеспирографических параметров оценивали по формуле (А-Б)/Б(%), где Б –исходные значения спирографического параметра, А – значения параметрапослетестасфизическойнагрузкойилисбронхолитиком.Пристатистической обработке изменения ОФВ1 под влиянием вышеуказанныхстимулов (физическая нагрузка, бронхолитики) были рассчитаны в одноммассиве данных.
При этом изменения ОФВ1 под влиянием бронхолитикабыли взяты с противоположным полученному результату знаком (умножениена -1).По результатам оценки теста ACQ-5 у 90 детей в момент обследованияотмечен полный контроль симптомов заболевания (ACQ-5 менее 0,75 баллов,среднее значение теста 0,23±0,25 баллов). У 17 пациентов диагностированчастичный контроль (ACQ-5 от 0,75 до 1,5 баллов, среднее значение теста0,89±0,16 баллов), и у 23 детей – отсутствие контроля БА (ACQ-5 более 1,5баллов, среднее значение теста 2,62±0,93). По результатам оценки теста CACT у тех же детей контролируемое течение астмы (С-АСТ 20 и болеебаллов) имело место у 95 детей, отсутствие контроля (19 и менее баллов) – у35 пациентов. Корреляция между двумя данными тестами составила R = 0,62 при р<0.00001.Сопоставление оценок уровня контроля БА с использованием двухданных тестов (АСQ-5 и АСТ-С) отражено на рисунке 4.1.
Среди 90 детей сдостигнутым контролем заболевания, диагностированным с использованиемтеста ACQ-5, течение БА как контролируемое с использованием теста АСТС было оценено у 75 детей и у 15 пациентов результаты теста АСТ-Ссвидетельствовали об отсутствии контроля заболевания. Среди 17 детей с108частичным уровнем контроля симптомов (по тесту ACQ-5) контролируемоетечение БА по тесту АСТ-С диагностировано у 14 пациентов, отсутствиеконтроля у 3 детей. Из 23 пациентов с отсутствием контроля симптомов БАпо шкале ACQ-5, течение заболевания как контролируемое по тесту АСТ-Сбыло диагностировано у 6, отсутствие контроля - у 17 пациентов.
Еслиобъединить группы пациентов с частичным контролем и с отсутствиемконтроля симптомов по тесту ACQ-5, то совпадение оценок уровня контроляБА по тестам ACQ-5 и АСТ-С имело место у 73% пациентов (95 из 130),несовпадение – у 27% пациентов (35 из 130).8070Количество пациентов6050ACT-C>2040ACT-C<193020100ACQ-5<0.750.75<ACQ-5<1.5ACQ-5<1.5Рисунок 4.1. Сопоставление оценок уровня контроля БА по результатам АСQ-5 и АСТ-С.Статистика значений ОФВ1 у детей с различным уровнем контроля БА,определенного с использованием тестов ACQ-5 и АСТ-С, представлена втаблицах4.2а и 4.2б. Средние значения ОФВ1 у пациентов с полнымконтролем симптомов БА при оценке по тесту ACQ-5 составили98,99±10,56%, у пациентов с частичным контролем – 91,53±10,94%, упациентов с отсутствием контроля – 72,56±7,17% от долженствующихвеличин.
Различия между группами статистически значимы, F=50,22,р<0,0001. Коэффициент корреляции при исследовании взаимосвязи значений109ACQ-5 и ОФВ1 довольно высок и составил в данной выборке R=-0,70(F=92,7, р<0,00001). При оценке уровня контроля по тесту ACT-C средниезначения ОФВ1 у пациентов с достигнутым контролем БА составили95,78±12,38%, с отсутствием контроля – 85,99±17,08% от долженствующихвеличин. Различия между группами статистически значимы, t=11,96.р=0,0007.
Коэффициент корреляции при исследовании взаимосвязи значенийтеста ACT-C и показателей ОФВ1 в данной выборке составил R=0,37(F=20,34, р<0,0001), что близко к результатам, полученным в исследованииG.L. Piacentini и соавторов. [412]Таблица 4.2а. Статистические данные по уровню ОФВ1 (% от ДН) у детей с различнымуровнем контроля БА, оцененного по шкале ACQ-5, (n – количество исследований).ACQ<0.750.75<ACQ<1.5ACQ>1.5n=83n=21n=26Среднее98,9989,3170,25СКО*10,5610,8614,04Медиана99,0090,0072,27Минимум-максимум80,00 – 121,1076,00-107,0034,00-93,2995% ДИ**96,86 – 101,1284,36-94,2565,58-75,91Таблица 4.2б.
Статистические данные по уровню ОФВ1 (% от долженствующей нормы) удетей с различным уровнем контроля БА, оцененного по шкале АСТ-С, (n – количествоисследований).АСТ-С > = 20ACT-C < = 19n=96n=34Среднее96,0584,75СКО*12,3918,27Медиана98,0082,70Минимум-максимум61,00 - 121,1034,00 – 117,5195% ДИ**93,57 – 98,5478,47 – 91,02Примечание: *СКО – среднеквадратичное отклонение, **ДИ – доверительный интервал110Таким образом, выявленные корреляционные связи между ОВФ1 изначениями шкалы ACQ-5 более выражены, чем между ОФВ1 и значениямитеста ACT-C.
Учитывая, что ACQ-5 отражает выраженность симптомовзаболевания глубиной в неделю, а тест ACT-C глубиной в месяц, следуетполагать, что изменения ОФВ1 при детской астме достаточно динамичны.У 41 пациента проведена оценка вариабельности бронхиальнойпроходимости в тестах с физической нагрузкой или с бронхолитиками (сучетом исходного клинического статуса и показателей спирограммы).РезультатыисследованияПредставленные результатыприведенынижевтаблицах4.3а-б.свидетельствуют, что в целом по мереснижения характеристик контроля БА наблюдается закономерный роствариабельности бронхиальной проходимости.
Данные сопоставимы как приоценке уровня контроля с использованием теста ACQ-5, так и АСТ-С теста.При этом средние значения БГР у пациентов с достигнутым контролем БА непревышают 10%, что фактически является вариантом нормы. При отсутствииконтроля, независимо от примененного метода оценки, наблюдается выходсредних величин БГР за пределы допустимых значений.Таблица 4.3а. Изменения ОФВ1 у пациентов с БА под влиянием тестов с ФН илибронхолитиком (с обратным знаком) с учетом значения шкалы ACQ-5ИзменениеОФВ1 (%)СтатистикаACQ<0.750.75<ACQ<1.5ACQ<1.5-6,77±6,93-10,57±9,09-18,67±13,69F=4,55,р=0,017Таблица 4.3б. Изменения ОФВ1 у пациентов с БА под влиянием тестов с ФН илибронхолитиком (с обратным знаком) с учетом значения шкалы ACТ-С.Изменение ОФВ1 (%)АСТ-С > 20АСТ-С < 19Статистика-6,88 ± 6,74-14,27±12,07F=6,05, р=0,02Коэффициент корреляции значений теста ACQ-5 и выраженности БГРсоставил R= - 0.55 при р<0,0001, что превышает корреляционнуювзаимосвязьмеждузначениямитестаACT-CипараметрамиБГР,111коэффициент корреляции между данными параметрами составил R = 0,33при р=0,03.Таким образом, продемонстрировано, что у детей спирографическиепараметры, а также вариабельность бронхиальной проходимости, оцененнаяв тестах с физической нагрузкой и в тестах на обратимость бронхиальнойобструкции с бронхолитиком, в условиях современной фармакотерапиидемонстрируют более выраженные корреляционные связи со значениямитеста ACQ-5 по сравнению со значениями теста АСТ-С.
Это, возможно,отражает относительно быструю динамику функциональных показателей удетей с БА и свидетельствует, что функциональные методы могут бытьиспользованы с высокой долей достоверности для объективизации состоянияпациента в относительно «краткосрочной» перспективе (недели).Всвязисвыявленнымиболеетеснымикорреляционнымивзаимоотношениями теста ACQ-5 по сравнению с тестом АСТ-С сосновными объективными параметрами мониторирования астмы, далее висследовании в качестве основного теста по анализу клинического состояниядетей с бронхиальной астмой был выбран тест ACQ-5.Функциональные (спирографические и пикфлоуметрические)характеристики контроля бронхиальной астмы у детейФункциональные методы исследования, включая спирографию ипикфлоуметрию, занимают особое место в мониторировании течения итерапии астмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
