Диссертация (1139542), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Так у 17% пациентов (111/654)на момент обследования имели место проявления атопического дерматита,включая минимальные, - в виде сухости кожи. Наибольшую долюсопутствующих заболеваний составляла патология верхних дыхательныхпутей (ВДП), в частности аллергический ринит (АР). В составе клиническогодиагноза в историях болезни он фигурировал у 94% пациентов. Помимо АР у10,88 % пациентов в качестве сопутствующей патологии был указан острыйдвусторонний бактериальный синусит.
В связи с высокой долей пациентов,имеющих сочетание бронхиальной астмы и патологии ВДП, данный аспектбыл исследован более подробно.86Состояние верхних дыхательных путей у детей сбронхиальной астмойОдним из факторов, влияющих на нестабильность течения астмы,является сочетание ее с другими патологическими состояниями.[252, 108]Наибольший удельный вес среди них имеют заболевания ВДП, включаяаллергический ринит и аллергический риносинусит. [14, 183, 200, 221, 223,248, 252, 434, 483] Сочетание данных заболеваний с БА оценивается спозиций«единыедыхательныепути–единаяболезнь».[267]Патогенетической их основой признается персистирующее аллергическоевоспаление, локализующееся преимущественно в слизистой оболочке носа ипараназальных синусов.
Данные по частоте коморбидности БА и АРпротиворечивы, - от 30% [221] до 98,9 % случаев [453]. Это диктуетнеобходимость дополнительного изучения проблемы АР у детей с астмой.Мнения о влиянии купирования симптомов АР на течение и уровеньконтроля БА также неоднозначны. Отмечается как положительный эффекттерапии АР на течение астмы, так и отсутствие улучшения контроля теченияБА на фоне лечения АР.[176, 336] Применение топических и системныхпротивовоспалительных препаратов у пациентов с АР в ряде случаевсопровождаетсясохранениемназальнойобструкции,чтотребуетдополнительного систематического изучения. Однако комплексной оценкезаболеваний верхних отделов респираторного тракта у детей с БА посвященыединичные исследования.
[156, 473]С целью изучения структуры патологии ВДП обследовано 240 детей сатопической БА различной степени тяжести, имевших жалобы на нарушениеносового дыхания. Из них 175 мальчиков и 65 девочек. У 35 пациентов имеламесто БА тяжелого течения, у 105 - астма средней степени тяжести и у 100детей - легкая форма БА (интермиттирующая и персистирующая), мальчиков175, девочек 65.
Группу сравненияреспираторной и аллергологическойсоставили 70 детей, не имеющихпатологии(пациентыотделенийтравматологии, нефрологии и гастроэнтерологии ДГКБ№1 г Нижнего87Новгорода). Наряду со стандартным обследованием всем детям проводилосьцитологическоеисследованиебактериологическоеносовогоисследованиесекрета,отделяемогопопоказаниямносовой–полости,рентгенография придаточных пазух носа. Исследование ВДП помимостандартногоосмотраЛОР-органоввключаловидеоэндоскопическоеобследование полости носа и носоглотки с применением эндоскопическойтехники («Кarl Storz», «Atmos», Германия) и ультразвуковое исследованиеверхнечелюстных параназальных синусов («Acuson Antares», Siemens,Германия).У всех обследованных пациентов выявлены различные вариантыпатологии ЛОР-органов и их сочетаний. Среди них: аллергический ринит (увсех пациентов), аномалии внутриносовых структур (искривление носовойперегородки,аномалиисреднихносовыхраковин),гипертрофиялимфоидного кольца глотки, атрофический ринит, гипертрофический ринит,хроническийнеспецифическийинфекционныйринит,риносинусит,хронический неспецифический тонзиллит.
У обследованных детей БАвыявленавысокаявстречаемостьсочетаннойпатологииверхнихдыхательных путей, Таблица 3.1.ТяжестьБАПациентовТаблица 3.1. Структура ЛОР-патологии при БА у детей.Легкая,100Средней105тяжести,Тяжелая,35Итого,240χ2 , pАномалиивнутриносовыхструктурГипертрофиянебных миндалин,аденоидитГиперплазия слизистойполости носаАбс (%)33 (33)Абс.
(%)42 (42)Абс. (%)4 (4)55 (52)51 (49)13 (12)24 (69)112 (47)χ2 = 15,6p = 0,000411 (31)104 (43)χ2 = 3,3p = 0,198 (23)25 (10)χ2 = 10,6p = 0,005Аллергический ринит в виде монопатологи ВДП (Рисунок 3.1.) имелместо лишь у 17,5% пациентов с астмой (42/240), у 30 из них БА имела88легкое, у 10 пациентов среднетяжелое и у 2 детей тяжелое течение. Уостальных детей (198/240) отмечено сочетание АР с иными вариантамипатологи ВДП, у 40,83% детей отмечалось сочетание аллергического ринитас иной вариантом патологии ВДП, у остальных 41,7% пациентов (100/240)имело место сочетание АР с двумя и более нозологическими вариантамипатологии ВДП. Следует также отметить, что степень коморбидности ВДПстатистически значимо выше у пациентов, имеющих более тяжелое течениеБА (χ2 = 19,1, p = 0,0007), что представлено на рисунке 3.2.Рисунок 3.1.
Пациент З., 17 лет. Диагноз: БА, атопическая, средней степенитяжести, контролируемая. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение,стадия обострения.100%Доля пациентов с различнойкоморбидностью ВДП90%80%70%60%Только АР50%АР + "1 Нозология ВДП"40%АР + "2 и более нозологий ВДП"30%20%10%0%Легкоесредней тяжеститяжелоеТяжесть течения БАРис.
3.2. Коморбидность патологии ВДП у детей с атопической БА.89Круглогодичная форма АР имела место у 85% пациентов (204/240),сезонная у 15% пациентов (36/240). У 32,08% детей (75/240) отмеченоусиление симптомов круглогодичного АР в период цветения причиннозначимых растений (присутствие сезонного компонента). В целом сезонныйкомпонент АР в данной выборке имел место у 47% пациентов (113/240).Сезонный АР диагностирован у 22% (22/100) пациентов с легким течениемБА, у 13,3% (14/105) пациентов с БА средней тяжести, при тяжелом теченииБА у всех пациентов имела место круглогодичная форма АР.
Таким образом,доля пациентов, имеющих круглогодичные симптомы АР, увеличивается помере утяжеления БА.Аномалии развития внутриносовых структур (АВНС) диагностированыу 46,7 % обследованных пациентов (112/240). Среди них искривлениеносовой перегородки (ИНП) различной степени (Рисунок 3.3.), сочетаниеИНП с аномалиями средних носовых раковин.Рисунок 3.3. Пациент Е.,14 лет. Диагноз: БА, атопическая, средней степенитяжести, обострение. Аллергический персистирующий ринит, средней степени тяжести,обострение.
Неспецифический инфекционный ринит. Искривление носовой перегородки.90У большинства пациентов с АВНС наблюдались выраженныевегетативные изменения слизистой оболочки носовых раковин: цианотичныйили мраморный ее оттенок, наличие пятен Воячека, атония слизистойоболочки, что, возможно, обусловлено нарушением нормального носовогоцикла.[78] Аллергический ринит у большинства детей с АВНС имелторпидное течение. Доля больных с АВНС статистически значимо возрастаетпо мере утяжеления течения БА.Гипертрофия глоточной миндалины (ГГМ) и/или аденоидит (Рисунок3.4.) выявлены у 43% пациентов (104/240), зависимости частоты выявленияданной патологии от тяжести течения БА не установлено (р=0,19). В группедетей, имеющих ГГМ, особенно у детей дошкольного возраста, наблюдаласьвысокая частота острых респираторных заболеваний, нередко сочетающаясяс воспалением среднего уха.Рисунок 3.4.
Больной С., 8 лет. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая.Круглогодичный аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение.Аденоиды 3 степени, аллергический аденоидит.В носовой полости отмечались выраженные изменения в виде отекаслизистой оболочки и стромы нижних носовых раковин. Установленаожидаемая зависимость выявления гипертрофии глоточной миндалины отвозраста ребенка. Доля пациентов с БА, имеющих гипертрофию глоточнойминдалины, в дошкольном возрасте достигает 83,4%. По мере взросления91детей с БА частота встречаемости ГГМ снижается до 50% у пациентоввозрасте от 7до 11 лет, и до 20% в возрасте 12 лет и старше. Тем не менее,доля пациентов, имеющих гипертрофию ГМ, среди пациентов с БА во всехвозрастных группах выше, чем в общей популяции детей с нарушениемносового дыхания (до 6 лет – 30% (43/144), от 7 до 10 лет - 16% (13/83), 11лет и старше – 10% (2/20)[44]).Патология небных миндалин диагностирована у 15% пациентов(35/240), взаимосвязи с тяжестью течения БА не установлено (р=0,85).
У17,5% пациентов (42/240) с БА, на фоне аллергического ринита отмеченоторпидноетечениенеспецифическогоинфекционногоринитаспреобладанием в качестве этиологического фактора золотистого и/илиэпидермального стафилококка.В результате исследования посевов (культуральным методом) сослизистой оболочки носа у 174 пациентов с БА установлено, что у 45,4%(79/174) наблюдается колонизация S. Aureus, у 29,3% (51/174) детей - S.Epidermidis, у единичных пациентов 6,9% (12/174) – H. Influence (3пациента), Kl.
Pneumoniae (3 пациента), Str. Pneumoniae (4 пациента), Proteus(2 пациента). Уровень общего IgE в сыворотке крови составил в группепациентов, со слизистой оболочки полости носа которых патогенная иусловно-патогенная флора не выделена, 179 ± 143 мЕ/мл, в группе пациентов,со слизистой оболочки полости носа которых выделен S. aureus, 316±283мЕ/мл, в группе пациентов, со слизистой оболочки полости носа которыхвыделен S. epidermidis, – 353±356 мЕ/мл, в группе пациентов с прочимивариантами условно-патогенной и патогенной флоры – 163±108 мЕ/мл,р=0,023. Это может рассматриваться как предиктор вовлечения в инициациюаллергического воспаления механизмов, ассоциированных с респираторнымэпителием,ILC2-клеткамиврожденногоиммунитетаиизменениеммикробиоты дыхательных путей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
