Диссертация (1139542), страница 16
Текст из файла (страница 16)
[232, 247]Литературные данные о распространенности гиперплазии аденоидныхвегетаций у детей с атопией, а так же о коморбидности БА и гипертрофии92аденоидов скудны и противоречивы.[155, 437, 451] Очевидно, что состояниелимфоидного кольца глотки имеет важное значение у детей с БА.Гипертрофия носоглоточной и небных миндалин затрудняет носовоедыхание.Преобладаниеротовогодыханияприводиткнарушениючередования положительного и отрицательного давления в грудной ибрюшной полости, что может оказывать отрицательное влияние на течениеБА.[477] Процессы сенсибилизации к аэроаллергенам могут затрагивать нетолько слизистую оболочку респираторного тракта, но и ассоциированную сней лимфоидную ткань.
[22, 186]. Полученные данные согласуются смнением, что у детей с АР риск формирования гипертрофии глоточнойминдалины выше, чем у пациентов без признаков атопии.Известно, что аллергическое воспаление слизистой оболочки носаможет способствовать развитию синусита вследствие нарушения их аэрациии затруднения оттока из параназальных синусов. [14, 167, 223] Риносинусит иастманередкопредставляютсопряженнуюпроблему,включаяформиррование рино- и фарингобронхиального рефлексов, реализующихсячерез ветви тройничного, блуждающего и диафрагмального нервов иприводящих к бронхоспазму. [113, 199, 214, 475] Диагностика синуситов упациентов с астмой имеет определенные трудности. В согласительныхдокументах приоритет отдается констатации клинической симптоматики.[78]В качестве дополнительных методов исследования при ригидном течениисинуситов предлагаются лучевые методы исследования - рентгенография икомпьютерная томография, последняя рассматривается в качестве «золотогостандарта», но данные методы не являются экспрессными, связаны с высокойлучевой нагрузкой и не рекомендуются для рутинного применения.[78] Всвязи с этим состояние параназальных синусов у пациентов с астмой и АРостаетсянедостаточноохарактеризованным,неисключаетсягиподиагностика синусопатий у данного контингента больных.
В качестведоступного и безопасного метода объективизации патологии параназальныхсинусов у детей с БА в широкой клинической практике может быть93предложенметодультразвуковойсинусоскопии,позволяющийвизуализировать как наличие секрета в параназальных синусах, так исостояние слизистой оболочки пазух. Имеются данные о высоком уровнесопоставимости информации, получаемой посредством ультразвуковойсинусосокопии и радиологических методов диагностики. В работе Z. Pelikanпродемонстрировано, что у пациентов с АР после теста с аллергенамиисследование параназальных синусов с использованием радиографическихметодов диагностики и ультразвукового сканирования дает близкиерезультаты (коэффициент корреляции R=0,81 при р<0,01).[403] Сведения обультразвуковых особенностях состояния параназальных синусов у детей с БАв настоящее время практически отсутствуют, диагностический потенциалданного метода при ведении пациентов с астмой остается неизученным.Методомультразвуковогосканированияизученосостояниепараназальных синусов у 78 пациентов с БА и аллергическим ринитом, изних 21 девочка и 57 мальчиков, в возрасте от 6 до 17 лет, средний возраст10,1±1,4 лет.
У 38 детей была диагностированаБА легкого течения(интермиттирующая и персистирующая), у 34 детей БА - средней степенитяжести и у 6 пациентов БА тяжелого течения. Всем детям, независимо отналичия или отсутствия визуальных и клинических симптомов синусита,было выполнено ультразвуковое исследование параназальных синусов(Таблица 3.2.). В целом в группе пациентов с БА установлены достоверноболее высокие по сравнению с контролем значения толщины слизистойоболочки верхнечелюстных пазух (справа T= 6,7, р=0,0001, слева T= 6,2,р=0,0001),чтоможеткосвенноотражатьпроцессыаллергическоговоспаления.Таблица 3.2.
Толщина слизистой оболочки верхнечелюстных синусов у 78 пациентов с БАпо данным ультразвукового исследования в сравнении с группой контроля (10 детей).CлеваCправаБАКонтрольБАКонтрольСреднее значение7,2±2,43,5±0,57,1±2,53,5±0,5Min-max3,0-13,23,0-4,03,0-13,43,0-4,0СтатистикаT=9,1, p<0,0001T=8,6, p<0,000194В Таблице 3.3. отражены результаты исследования толщины слизистойверхнечелюстных пазух носа с учетом периода АР. В целом при обостренияаллергического ринита средние значения толщины слизистой оболочкипараназальных синусов статистически значимо выше, чем данные показателиу пациентов в периоде ремиссии АР.Таблица 3.3.
Толщина слизистой оболочки (мм) верхнечелюстных синусов у пациентов сБА с учетом ремиссии (n=28) или обострения (n=50) АР.CлеваCправаПериод АРРемиссияОбострениеРемиссияОбострениеСреднее значение6,2±2,27,6±2,06,1±2,37,8±2,4Min-max3,0-10,04,0-13,23,0-10,04,0-13,2СтатистикаF =8,3, р=0,006F =10,0, р=0,002Выполнена также оценка наличия патологических включений вполости верхнечелюстных пазух. У 14 детей с БА в синусах выявлен секретразличной степени эхогенности, при этом 5 пациента имели секрет с двухсторон, у 9 детей секрет визуализировался только в одной из пазух.
Крометого,уодногоребенкасБАвыявленокистозноеобразованиеверхнечелюстной пазухи. Ни у кого из детей контрольной группы секрета впараназальных синусах не обнаружено не было. Средние значения толщиныслизистой оболочки гайморовых пазух при отсутствии в них секретасоставили 6,9±2,3 мм, при наличии секрета – 8,8±2,0 мм, различиядостоверны, р=0,03.
Это может свидетельствовать о затруднении оттокасекрета из параназальных синусов по мере увеличения толщины слизистойоболочки синусов, и, возможно, может рассматриваться в качествепредиктора риска появления секрета в параназальных синусах.Неустановленочеткойассоциациимеждутолщинойслизистойпараназальных синусов и значениями шкалы ACQ-5, отражающей уровеньконтроля БА. По мере увеличения значений ACQ-5 (и снижения уровняконтроля заболевания) средние значения толщины слизистой параназальныхсинусов несколько возрастают, но различия недостоверны, что представленов Таблице 3.4. Следует так же отметить, что среди детей с уровнем ACQ95выше 1,5 баллов утолщение слизистой параназальных синусов имело место увсех пациентов, среди детей с уровнем ACQ ниже 1,5 баллов встречались какпациенты с нормальными значениями толщины слизистой (3-4 см), так и созначительным ее утолщением (до 13,4 мм).Таблица 3.4.
Толщина слизистой оболочки верхнечелюстных синусов по даннымультразвукового исследования у 39 пациентов с различным уровнем ACQ.CлеваCправаЗначения ACQОт 0,75 доОт 0,75 до< 0.75> 1,5< 0.75> 1,51,51,5Количество22982298пациентовСреднее значение6,7±2,47,0±2,38,7±2,2 6,6±2,36,9±2,08,7±2,5Min-max3,07,03,06,04,0-11,04,0-10,013,412,013,213,0СтатистикаF=2,0, p=0,15F=2,3, p=0,11Таким образом, полученные данные демонстрируют сочетанностьпатологии верхних и нижних дыхательных путей у пациентов с астмой исвидетельствуют о необходимости проведения комплексной терапии нижнихи верхних отделов респираторного тракта.
Бронхиальная астма у всехобследованных пациентов сопровождалась аллергическим ринитом спреобладанием круглогодичного компонента у 84% пациентов. ПатологияВДП у пациентов с атопической БА характеризуется коморбидностью – убольшинства детей (82,5%) отмечено сочетание аллергического ринита синымивариантамипатологииВДП.У47% детейсатопическойбронхиальной астмой диагностированы аномалии внутриносовых структур,доля пациентов с АВНС статистически значимо повышается по мереутяжеления течения БА. Для пациентов с БА характерно увеличениетолщиныслизистойоболочкимаксиллярныхсинусов(7,2±2,4мм),достоверно превышающую толщину слизистой у контрольной группы(3,5±0,5 мм), р=0,0001. Утолщение слизистой оболочки параназальныхсинусов выявлено у всех пациентов с отсутствием контроля БА (уровеньACQ выше 1,5 баллов).96Характеристика сенсибилизации к аэроаллергенамПо мнению S.T.
Holgate, как в поддержании хроническогоаллергического воспаления в дыхательных путях пациентов с бронхиальнойастмой, так и в формировании острых и подострых эпизодов бронхиальнойобструкции, важное значение имеет воздействие аллергенов, к которымсенсибилизирован пациент, а так же инфекционных факторов. [284] При этомособое место в перечне инфекций, претендующих на важную роль впатогенезе многих случаев астмы, возможно, занимают внутриклеточныепатогены,втомчислеClamydophilapneumoniaeиMycoplasmapneumoniae.[35, 299]Учитывая несомненное значение особенностей сенсибилизации вформировании клинической картины атопической бронхиальной астмы, атакже потенциального влияния оппортунистической инфекции на клинику,и,возможно,науровеньконтролязаболевания,проведенанализсенсибилизации к аэроаллергенам и распространенность носительстваантител кClamydophilapneumoniaeиMycoplasmapneumoniaeуобследованных пациентов.Уровень IgE достоверно не различался у пациентов с бронхиальнойастмой различной тяжести и составил 325,60±294,30 МЕ/мл при легкомтечении БА, 400,11±332,94 МЕ/мл при БА средней степени тяжести и418,31±317,99 МЕ/мл при тяжелом течении БА (F=1,66, р=0,19).Спектр сенсибилизации к основным аэроаллергенам был оценен в ходепроведения кожного тестирования.
Оценка кожных тестов проводилась поклассическим схемам с учетом размеров волдырной реакции и величиныгиперемии. [131]Бытовые аллергены. Положительные кожные тесты с бытовымиаллергенами (аллергены домашней пыли, библиотечной пыли, клещадомашней пыли) выявлены у 83% обследованных данным методом больных.Положительные реакцииприпроведении кожных тестов саллергенами домашней пыли (АДП) отмечены у 75% пациентов, с97аллергенами библиотечной пыли(БП) у 47% пациентов, с аллергенамиклещей домашней пыли у 38% детей.Всего сенсибилизация к одному или нескольким из указанных бытовыхаллергенов выявлена у 83% детей.
При этом большую распространенность идостоверно большую выраженность имеет сенсибилизация к аллергенамдомашнейпылипосравнениюссенсибилизациейкаллергенамбиблиотечной пыли и клещей домашней пыли.Эпидермальные аллергены. При анализе результатов кожных тестовс эпидермальными аллергенами (перо подушки, перхоть лошади, шерстькошки и шерсть собаки)сенсибилизация к одному или нескольким изперечисленных аллергенов выявлена у49% пациентов. Наиболее частоимела место сенсибилизация к аллергенам шерсти собаки (27% пациентов) икошки (34% пациентов).
Сенсибилизация к антигенам перхоти лошади былавыявлена у 21% пациентов. При проведении кожных тестов с аллергенамипера подушки положительные реакции выявлены у 16% пациентов.Учитывая, что такие эпидермальные аллергены, как перо подушки,шерсть кошки и собаки являются совокупностью домашних аллергенов,дополняя спектр бытовых аллергенов, очевидно, что совокупный учетсенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам способствует болееполному осмыслению влияния на организма пациента с астмой экологиижилья.Всегоизобследованныхдетейаллергиякбытовымилиэпидермальным аллергенам или сочетание бытовой и эпидермальнойаллергии выявлена у 90,5% от обследованных детей. При этом сочетаниебытовой и эпидермальной аллергии имело место у 42% обследованныхдетей.Пыльцевые аллергены.При проведениикожныхтестов спыльцевыми аллергенами были использованы аллергены пыльцы деревьев,злаков, а также и сорных трав (лебеда, полынь) и подсолнечника.98Кожные тесты с пыльцой деревьев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
