Диссертация (1139542), страница 11
Текст из файла (страница 11)
[177]ВисследованиизначительноеАбаджидиповышениепровоспалительныхуровняМ.А.ссоавторамисаливарногоуровняустановленонекоторыхцитокинов у пациентов с БА по сравнению создоровыми детьми. [1] Постникова И.В. и Пашков А.Н. исследовалиантирадикальную активность слюны у пациентов с БА по степени гашенияХЛ. Авторами установлена зависимость исследуемого параметра от периодатечения заболевания и его тяжести, на основании чего авторы рекомендуютиспользовать исследование ХЛ слюны для динамического контроля при БАу детей.
[119]58Таким образом, исследование системных аспектов радикальногостресса при БА оправдано. При этом заслуживают пристального вниманияисследования, касающиеся поиска неинвазивных системных биосубстратов,таких как слюна. Имеющиеся отдельные исследования, свидетельствующие онормальном состоянии антирадикальной защиты у пациентов с астмой впериод ремиссии, выполненные с изучением компонентов крови [83], могут вполной мере не отражать процессов, характерных для шокового органа.[377]Многие авторы делают акцент на важности изучения органоспецифическихаспектов радикального стресса при БА, предлагая в качестве субстратов дляисследования лаважную жидкость, индуцированную мокроту, конденсатвыдыхаемого воздуха (КВВ), выдыхаемый воздух.
[161]С привлечением различных методов исследования четко установлено,что для патогенеза астмы характерно участие процессов оксидативного ирадикального стресса, сопровождающееся изменением антирадикальнойзащиты. Несомненно, что исследование данных биомаркеров должно бытьрассмотреноспозицийбалансасистемырадикальногоповреждения/антирадикальной защиты. [377]Оксид азота и его метаболиты в выдыхаемом воздухе ибронхиальная астма.
С конца 80-х годов оксид азота фигурировал внаучных исследованиях под названием эндотелиальный релаксирующийфактор. [396] В начале 90-х появилась возможность измерять его содержаниес помощью хемилюминесцентного анализа, и это открыло новое окно висследовании физиологии легких и респираторной патологии. [271] Впоследние годы выполняется масса исследований, посвященных изучениювыдыхаемого NO и его метаболитов у пациентов с астмой и возможности ихпрактического применения.[257, 321, 237]В дыхательных путях NO синтезируется группой энзимов (синтазамиоксида азота) самыми разнообразными типами клеток, в том числеэпителиальными клетками, нервами дыхательных путей, воспалительными59клетками и сосудистыми эндотелиальными клетками. NO участвует врегуляции тонуса сосудов легких в дыхательных путях, в проведении сигналанейротрансмиссии в бронхиальной стенке, способствует биению ресничекбронхиальногоэпителия,обеспечиваянормальноефункционированиемукоцилиарного клиренса.[426] Синтазы NO существуют в виде 3 изоформ:конститутивныенейроннаяиэпителиальнаяииндуцибельная.Индуцибельная NO-синатаза, обеспечивает увеличение концентраций NOпривоспалении.Ееэкспрессияповышаетсяподдействиемпроинфламматорных цитокинов, и ингибируется глюкокортикостероидами.[382] При астме, характеризующейся воспалением дыхательных путей,выявленакорреляцияуровняNOивыраженностиэозинофильноговоспаления в респираторном тракте.
[265, 178]Уровни определяемого выдыхаемого NO имеютзависимость оттехники измерения. Чем выше скорость потока, тем менее обогащенвыдыхаемый воздух оксидом азота, и наоборот. Это влечет за собойнеобходимость стандартизации потока при определении выдыхаемого NO. Всвязи с вышесказанным в настоящее время имеются международныерекомендации по определению NO в выдыхаемом воздухе. [164] Данныерекомендации представляют стандарты online иofflineизмерительныхпроцедур в различных возрастных группах, включая детей.Показано, что при БА оценка данного параметра информативна вкачестве предиктора обострения заболевания, ответа на терапию ИГКС,мониторингаэффективноститерапии.[321,237,414,464]Продемонстрирована целесообразность определения NO в выдыхаемомвоздухе для мониторирования течения БА в качестве маркера обострениязаболевания, для определения уровня контроля астмы.
[361]Значительнаячастьисследованийпосвященаустановлениюнормальных уровней NO. [226, 333, 332, 357] Геометрические средниевыдыхаемого NO ранжированы от 10 ppb до 33 ppb для здоровых взрослых.Для здоровых детей уровни выдыхаемого оксида азота ранжированы от 5 до6014 ppb. У взрослых пациентов с БА геометрические средние ранжированы от6 до 98 ppb. У детей с БА данное ранжирование составляет от 11 ppb до 44ppb. Однако до настоящего времени эталонные значения для выдыхаемогоNO все еще не определены.[373, 230]Обобщение многочисленных литературных данных по содержаниюоксида азота в выдыхаемом воздухе у здоровых и пациентов с БА позволяетвыделить некоторые позиции.Для взрослых: Для диагноза БА у стероид-наивных пациентов характерны уровни оксидаазота, превышающие 10 ppb.[330] Уровни NO, превышающие 47 ppb, свидетельствуют и плохом контролеБА.
[361] Доза ИГКС, возможно, должна быть повышена, если уровень NO притерапии ИГКС превышает 26 ppb, доза ИГКС, возможно, может бытьуменьшена, если уровень NO ниже, чем 16 ppb. [361]Для детей: Уровень NO у здоровых детей зависит от атопии. [189] Превышение уровня NO выше 49 ppb может свидетельствовать о рискерецидива симптомов. [414] Если уровень NO превышает 22 ppb у ребенка с БА на фоне снижениядозы ИГКС, то это может свидетельствовать о нецелесообразностидальнейшего снижения дозы.
[506]В исследовании van den Toorn с соавторами продемонстрировано, чтоу подростков с клинической ремиссией БА выявляются повышенные, посравнению с контролем, уровни оксида азота. У них же выявлено повышениеБГР в тестах с метахолином и с аденозинмонофосфатом, отмеченыкоррелятивные связи между уровнем выдыхаемого оксида азота и БГР сАМФ, однако четкой связи между уровнем БГР с метахолином исодержанием выдыхаемого NO установлено не было. [480]61Темнеменее,несмотрянамногочисленностьпубликаций,посвященных изучению содержания оксида азота в выдыхаемом воздухепациентов с астмой, остается много вопросов. Не все авторы признаютпотенциальную значимость определения данного параметра при ведениипациентов с бронхиальной астмой.
[257, 242] Отчасти это обусловлено тем,что воспаление дыхательных путей при БА не всегда ассоциировано сповышением NO в выдыхаемом воздухе.[407]Благодаря многочисленным исследованиям в области изучениявыдыхаемого оксида азота при БА многие важные вопросы клиническогоиспользования исследований данного параметра становятся понятны.Однако, патобиологическая роль оксида азота, ее фундаментальностьостается до настоящего времени не постигнутой. Одни исследователиполагают, что оксид азота может быть вовлечен в проинфломматорныепроцессы в качестве триггера реакций.
[424] Другие авторы акцентируютвнимание на таких эффектах оксида азота, как расслабление гладкоймускулатуры бронхов, отмечают его протекторное (защитное) действие вотношении воспалительных реакций и бронхиальной гиперреактивности.[231] Фундаментальное понимание роли оксида азота в физиологии и припатологии позволит осмысленно интерпретировать изменения уровнейоксида азота у конкретных пациентов. Необходимо также более четкоопределить референсные значения для популяции здоровых с учетомсопутствующих факторов (атопии, возраста, пола, курения и другихпараметров).[413]Вышесказанноесвидетельствуетопотенциальнойвозможностиприменения методов детекции оксида азота для мониторирования БА иобъективизации уровня контроля заболевания. [170, 346] В то же времядругие исследователи не отмечают существенного значения детекции оксидаазота для менеджмента данного заболевания.
[237, 218] Следует учитывать,что метаболизм оксида азота у пациентов с астмой во многом зависит отпроведения противовоспалительной терапии, в частности, от применения62ГКС. Установлено, что под влиянием терапии глюкокортикостероидамиуровень оксида азота в выдыхаемом воздухе и его метаболитов в КВВснижается вследствие ингибирующего их влияния на iNOS. [455, 81]Отмечается также, что данное снижение может не соответствоватьвыраженности редукции симптомов заболевания под влиянием проводимойтерапии. Учитывая это, многие авторы рекомендуют при исследованииметаболизма NO у пациентов с астмой выделять популяции «стероиднаивных» пациентов и пациентов, получающих в комплексе терапииглюкокортикостероиды.Среди потенциальных маркеров воспаления дыхательных путей при БАособое место занимает не только оксид азота (NO), но и продукты егометаболизма.
Современными исследованиями продемонстрировано, чтосодержание NO и его стабильных метаболитов (нитратов и нитритов) ввыдыхаемом воздухе отражает особенности воспалительного процессадыхательных путях пациентов с астмой.[38, 391, 76]вОпределениюстабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) в выдыхаемомвоздухе у пациентов с астмой с учетом контроля заболевания посвященыединичные работы. [81, 420] В связи с этим, исследование суммарногосодержания метаболитов оксида азота у пациентов с различным уровнемконтроляБА являетсяактуальным дляопределенияпотенциальнойзначимости данного метода для объективизации уровня контроля БА, в томчисле у детей.рН-метрия конденсата выдыхаемого воздуха при бронхиальнойастме.К числу неинвазивных органоспецифических методов диагностикивоспаления при БА относятся методы детекции компонентов воспаления вконденсате выдыхаемого воздуха.
[319, 429] Установлено, что не толькодетекция медиаторов воспаления, но и определение уровня РН КВВ можетрассматриваться в качестве маркера воспаления дыхательных путей.[331,63472] Измерение РН КВВ является простым, неинвазивным, недорогим ивоспроизводимым методом исследования. Продемонстрировано, что упациентов с астмой, как взрослых, так и детей, отмечается достоверноеснижение (ацидификация) КВВ по сравнению со здоровыми людьми,наблюдаемое преимущественно в период обострения забоевния. [331, 2]Однако, несмотря на очевидные преимущества детекции РН в КВВ,диагностическаяценностьопределенияданногопараметрадлямониторирования астмы не установлена.
[387, 234] У здоровых субъектов рНсоставляет приблизительно 7,7, с диапазоном 7.4–8.8.[485]Было продемонстрировано, что минимальные значения РН КВВотмечаются у пациентов с астмой в период обострения заболевания,восстанавливаясь на фоне терапии глюкокортикостероидами до уровняздоровыхлиц.[294]Несмотрянамногочисленностьпубликаций,посвященных изучению РН КВВ у пациентов с астмой, представленные вних данные не лишены противоречий. В частности, в исследовании NicolaouN.C. с соавторами была проанализирована взаимосвязь РН КВВ (дегазацияаргоном) с симптомами БА, параметрами легочных функций, бронхиальнойгиперреактивности и воспаления дыхательных путей у детей.
[387] Авторыполучиливесьма широкое ранжирование РН КВВ от 4,40 до 8,29 и неустановили различий между пациентами с астмой и пациентами, неимеющими БА (р=0,35). авторами не было выявлено ассоциации междучастотой обострений астмы, тяжестью заболевания, и противоастматическойтерапией. [387] Таким образом, существуют значительные противоречия воценке значимости определения РН КВВ у пациентов с астмой длямониторирования течения заболевания.Таким образом, патогенез БА сложен и многогранен, астма являетсягетерогенным заболеванием,преждевсего,бронхиальнойсочетаниеклиническая картина которого включает,симптомовгиперреактивностибронхиальной(изменениекалибраобструкциибронховиподвоздействием различных стимулов).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
