Диссертация (1139542), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Механизмы этих проявлений могут быть64различныуразныхгрупппациентов.Ключевымпатогенетическимпроцессом БА является хроническое аллергическое воспаление, также неявляющееся однородным (эозинофильное, преимущественно нейтрофильное,малоклеточное и др.), что затрудняет поиск универсальных биомаркеров дляразличных фенотипов БА. 402]Основные методы, предлагаемые дляобъективной оценки уровня контроля БА, их преимущества и недостаткисуммированы в таблице 1.5.3. [442]Таблица 1.5.3. Преимущества и ограничения методов диагностики контроля бронхиальнойастмы на современном этапе.

[442]МетодСпирометрияПикфлоуметрияБронхопровокация сметахолиномБронхопровокация сАМФМетодиндуцированноймокротыNOиисследованияКВВТест – опросы поконтролируемостиастмыПреимуществаОграниченияВысокаяПлохо коррелирует с тяжестьювоспроизводимостьПростота,низкая Плохо коррелирует с тяжестью, рискстоимостьслучайных или преднамеренныхманипуляций (зависит от усилияпациента)ВысокаяПлохая корреляция с тяжестью,воспроизводимостьи очень затратно по времени.

Метод недиагностическаяявляется быстровыполнимымчувствительностьВысокая чувствительность Нуждается в валидации (проверкепоотношениюк достоверности)воспалениюВысокаяЗатратно по времени.воспроизводимость иНуждается в квалифицированномчувствительностьпо подготовленном персоналеотношению к воспалениюВысокая чувствительность Нуждается в валидации (проверкепоотношениюк достоверности)воспалениюМетод достоверный и Зависитотреспондентанадежный, простой(определяетсяреспондентом,высокий элемент субъективизма)Учитывая сложность патогенеза астмы, в диагностике уровня контролязаболевания в последние годы активно разрабатывается комплексныйподход, включающий оценку следующих параметров:1.Клинических, включая использование валидизированных опросников пооценке выраженности симптомов БА и особенностей ее течения.652.Функциональных, основанных на оценке проходимости дыхательныхпутейивариабельностибронхиальнойпроходимостии/илибронхиальной гиперреактивности (с использованием спирографии,пикфлоуметрии).3.Биометрических, т.е.

основанных на инструментальной регистриациибиомаркеров воспаления: клеточного состава мокроты и индуцированноймокроты, оксида азота и его метаболитов в выдыхаемом воздухе и егоконденсате, параметров, специфичных для отдельных эндотипов ифенотипов астмы.[392]Ни один из данных подходов не является универсальным, их значениедля определения уровня контроля БА в полной мере еще не установлено,между их оценками не установлено достаточного уровня корреляционнойсвязи.[422] В последние годы высказано мнение, что наиболее полнаяинформация, отражающая уровень контроля, может быть получена врезультате комплексного обследования пациентов, однако и данный подход внастоящее время изучен недостаточно.[486]66ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВсе дети получали общеклиническое обследование, заключавшееся всбореанамнеза,ежедневномобъективномосмотре,консультацияхспециалистов по показаниям, выполнении лабораторных исследований попоказаниям, включая цитологию носового секрета, мокроты, изучениемикробиотыслизистыхоболочекверхнихдыхательныхпутейкультуральным методом, в определении уровня общего иммуноглобулина E,выполненииаллергологическогообследования(кожныетестыснебактериальными аллергенами, у части детей – определение концентрацииспецифических IgE), функциональном обследовании. Значительной частипациентовпроводилосьобследованиенапредметвыявленияоппортунистических инфекций дыхательных путей.Определение содержания общего IgE в сыворотке кровиОпределение уровня общего IgE в сыворотке крови проводилииммуноферментным методом с использованиемтест-систем Вектор-Бест(Россия) на автоматическом иммуноферментном анализаторе ALISEI Qualitysystem (Италия) в иммунологической лаборатории ГБУЗ НО ДКГБ №1 г.

Н.Новгорода (врач Большова Е.В.).Аллергологическое обследованиеАллергологическоеобследованиепациентоввыполненометодомкожного тестирования с водно-солевыми экстрактами аллергенов (Россия) кабинет аллергологии ГБУЗ ДКГБ№1 г. Н.Новгорода, врач аллергологиммунолог Новикова Н.А..У части детей было выполнено определение уровня IgE – специфическихв сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тестсистем Алкор Био (Россия), врач-лаборант Большова Е.В., ГБУЗ ДКГБ №1 г.Н.Новгород, клиника «Александрия» ГБОУ ВПО НижГМА.67Определение антител к Chlamidiphilus, MycoplasmaeОпределение уровня антител к Chlamidiphilus, Mycoplasmae в сывороткекрови проводили иммуноферментным методом с использованиемсистемВектор-БестанализатореALISEI(Россия)Qualityна автоматическомsystem(Италия)втест-иммуноферментномиммунологическойлаборатории ГБУЗ ДКГБ №1 г. Н.

Новгорода (врач-лаборант Большова Е.В.)Оценка контроля бронхиальной астмы с использованиемопросников ACQ-5, С-АСТ, АСТС целью диагностики уровня контроля БА использованы шкалыAsthma Control Questionnaire – 5 (ACQ-5), дневная и недельная шкалы, [303305, 307], Childhood AsthmaControl Test (C-ACT), AsthmaControl Test(ACT).

[349, 438]Тест ACQ предполагает оценку симптомов астмы глубиной в 1 неделюи представляет собой совокупность 7 симптомов и признаков БА, которыеоцениваются по 7 - балльной шкале от 0 (отсутствие симптома) до 6(максимальная выраженность симптома). При использовании укороченноговариантаопросника(ACQ-5)изнегоисключаютсявопросыофункциональной оценке внешнего дыхания (значения ОФВ1 в деньобследования) и кратности использования бета-2-агонистов короткогодействия.[307] Результаты теста ACQ и ACQ-5выражаются в количествебаллов на 1 симптом.

Оценка результатов соотнесена с критериями контроляБА, изложенными в международных согласительных документах.[303] Призначениях ACQ до 0,75 контроль астмы считали полным; при значенияхACQ от 0,75 до 1,5 контроль астмы считали частичным; значения ACQ более1.5 рассматривали как признак отсутствия контроля.Тест С-ACT был выполнен детям в возрасте до 12 лет. Данный тествключает 7 вопросов, 4 из которых адресованы ребенку и на 3 вопросаотвечаютродители.ТестпредполагаетоценкутеченияБАзапредшествующие опросу 4 недели. Ответы ребенка ранжируются по 468балльной шкале (выраженность симптомов от 0 до 3 баллов), ответыродителей – по 6-балльной шкале – от 0 до 5 баллов. Для получениярезультатов теста все полученные баллы суммируются, максимальная оценка– 27 баллов. Значения теста 19 баллов и ниже расцениваются как отсутствиеконтроля заболевания, значения теста 20 баллов и выше расцениваются какдостигнутый контроль заболевания.Тест ACT был выполнен детям от 12 лет и старше, а также подросткам.Данный тест предполагает оценку симптомов БА глубиной 4 недели, состоитиз 5 вопросов, оцениваемых по 6-балльной шкале от 0 до 5 баллов.Максимальная сумма оценки 25 баллов.

При значениях теста 19 и менеебаллов течение астмы расценивается как неконтролируемое, при значенияхтеста 20 и более баллов как контролируемое. [205]Опрос детей проводился в присутствии медицинского работника.Результаты опроса соотносились с данными анамнеза и объективногообследования,проводимогоопытнымврачом-аллергологом.Прирасхождениях результатов объективного обследования и результатоввышеуказанных тестов, данные были исключены из дальнейшего анализа.Функциональные методы исследованияПикфлоуметрия.

Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ)проводилось методом пикфлоуметрии с использованием пикфлуометроводного производителя (Vitalograph, Ирландия), калибровка в соответствии сEN ISO 23747: 2007. Это исключало искажение результатов вследствиепотенциальной возможности несовпадения калибровок при использованиипикфлоуметров различных производителей. Далее вычисляли коэффициент,равный соотношению измеренных величин ПСВ к долженствующимзначениямданногопараметра(www.Peakflow.com).Выполнениепикфлоуметрии и измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилосьпредварительно обученным пациентам в положении стоя в утренние часы доингаляций бронхолитика ив вечерние часы передсном.Оценка69пикфлоуметрии проводилась в соответствии с принятыми международнымирекомендациями. [111, 362]Преимущественно оценивали: Сопоставление значений пикфлоуметрии с популяционнымизначениями здоровых детей. Оценка суточной вариабельности пикфлоуметрии по формуле(ПСВ вечер - ПСВ утро)/ (ПСВ вечер + ПСВ утро) х 100 %Спирография.

Исследование ФВД проводили с использованиемспирографов Master-Screen Pneumo, Jaeger (Германия), «СПИРОТЕСТ-РС»(Россия), «SPIROSIFT», Fucuda (Япония). Для экспресс-оценки основныхспирографических параметров - объема форсированного выдоха за 1 секунду(ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких, индекса Тиффно былиспользован портативный спирометр – Ventilograph (Vitalograph, Ирландия).Исследования ФВД проводили в условиях относительного покоя, доингаляций бронхолитиков, в соответствии с имеющимися международнымии отечественными рекомендациями. [111, 362] Учитывали, что объективнооценить показатели ФВД можно преимущественно у детей старше 6 лет, таккак более младшие пациенты не способны методически правильновыполнять глубокий форсированный выдох.В качестве критериев диагностики нарушений ФВД использовалиданные, изложенные в работах Ширяевой И.С.

с соавторами. [141]Тяжесть бронхообструкции оценивали по соотношению величиныОФВ1 или ПСВ с должным (для пола, возраста и роста больного)показателем: ОФВ1 или ПСВ > 85% от должной величины — норма;70 ОФВ1 или ПСВ = 85-70% от должной величины — обструкциялегкой степени; ОФВ1 или ПСВ = 70-50% от должной величины — обструкциясредней тяжести; ОФВ1 или ПСВ < 50% от должной величины — обструкциятяжелой степени. [3, 133]Оценку бронхолитического ответа (вариабельности бронхиальнойобструкции) проводили по динамике показателя объема форсированноговыдоха за 1 с (ОФВ1), поскольку этот показатель имеет самую высокуювоспроизводимость.выясненияихПривыявленииобратимостиингаляционнымиобструктивныхиспользовалибронхолитиками.Припробыихнарушенийсдлядозированнымипроведениисоблюдалиследующие условия: 1) отмена приема бронхолитиков за 12 ч доисследования; 2) ингаляцию проводили через спейсер; 3) детям до 7 летдавали одну дозу сальбутамола – 100 мкг на ингаляцию, старше этоговозраста – 200 мкг на ингаляцию (две дозы с интервалом в 15 с.)Проводилосьсравнениеисходныхспирографическихпараметровспоказателями спирограммы, записанными через 20 минут после ингаляциибронхолитика.

Изменение спирографических параметров оценивали поформуле (А-Б)/Б(%), где Б – исходные значения спирографическогопараметра, А – значения параметра после теста с бронхолитиком. Тестрасценивался как положительный при приросте ОФВ1 12% и более. [111]Исследование бронхиальной гиперреактивности. Бронхиальнаягиперреактивность (БГР) исследована в тестах с физической нагрузкой(педалирование на велоэргометре Kettler AX1 со скоростью 60 оборотов вминуту с нагрузкой 1Вт/кг в течение 5 минут). Оценивалась динамикаспирографических показателей на 5-й минуте после нагрузки в сравнении сдонагрузочнымзначениемспирографическихпараметров.Физическаянагрузка (ФН) выполнялась у детей с исходными значениями спирограммы,71невыходящимизапределыусловнойнормы.[452]Изменениеспирографических параметров оценивали по формуле (А-Б)/Б(%), где Б –исходные значения спирографического параметра, А – значения параметрапосле теста с физической нагрузкой.Исследование вегетативного гомеостазаИсследование вегетативного гомеостаза проведено с методом оценкивариабельности сердечного ритма (ВСР) с определением спектральных истатистических параметров (отделение функциональной диагностики ГБУЗНО ДКГБ №1 г.

Характеристики

Список файлов диссертации