Диссертация (1139542), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Однако это имеет лишьхарактер тенденции, достоверных различий не установлено. В период жеотдыха после нагрузки второго типа вследствие более пролонгированной вовремени редукции парасимпатического тонуса у пациентов с нестабильнойастмойсредний уровень HF-составляющей спектра у пациентов первойгруппы статистически значимо выше, чем у пациентов второй группы.отдыхнагрузкаТаблица 7.4.2.3. Статистические параметры изменения HF-составляющей спектравариабельности сердечного ритма под влиянием двух вариантов дозированнойфизической нагрузки и в период последующего отдыха при бронхиальной астме у детей сучетом уровня контроля заболевания.HFГруппа 1Группа 2НагрузкаНагрузка СтатистикаНагрузкаНагрузка Статистика1212Исходно1332±1595 1025±526 t=0,56, p=0,46 810±770656±596t=0,32, p=0,580-5147±14786±60t=2,14, p=0,1679±7641±29t=2,71, p=0,11мин5-10t=5,67,121±15426±2056±8430±43t=0,93, p=0,34минp=0,02510-1596±12221±18t=5,68 p=0,02543±589±7t=3,45, p=0,08мин15-2091±10920±15t=6,19, p=0,0259±7226±25t=1,86, p=0,18мин20-25783±663609±681t=0,46, p=0,5840±1168150±166 t=4,09, p=0,053мин25-30t=6,69,1002±600622±508 t=3,28, p=0,08633±625153±158минp=0,001530-35t=8,29,886±571654±717 t=0,87, p=0,36873±807185±190минp=0,007935-40765±513668±554 t=0,21, p=0,65 1408±1322 315±246 t=5,93, p=0,023минТаким образом, у пациентов с бронхиальной астмой, имеющихполный контроль над симптомами заболевания, в период выполненияфизической нагрузки наблюдается четкая дозозависимость изменениястатистических и спектральных параметров вариабельности сердечногоритма от величины применяемой физической нагрузки.215У пациентов с частичным уровнем контроля БА наблюдаетсянарушение вегетативной регуляции, заключающееся в существенномснижении дозозависимости (зависимости от величины физической нагрузки)изменения вегетативной регуляции от применяемой величины физическойнагрузки в период ее выполнения.Протяженные во времени, с варьированием дозы нагрузки, комплексыфизической реабилитации, возможно, для пациентов с астмой болеепоказаны, чем эпизодические малоинтенсивные варианты нагрузки.Выполненное исследование впервые демонстрирует принципиальноеразличие в воздействии одинаковых по продолжительности, но различных помощности физических нагрузок на уровень парасимпатической регуляции упациентов с бронхиальной астмой с различным уровнем контролируемостизаболевания.
Оно заключается в усилении парасимпатических влияний вближайшем временном промежутке после выполнения более легкойфизической нагрузки и в их ослаблении после выполнения болееинтенсивной физической нагрузки. Данные изменения более выражены упациентов с нестабильной бронхиальной астмой.На основании изучения динамики параметров ВСР под влиянием ФН упациентов с БА можно предположить следующее. Возможно, прибронхиальной астме уже с первых дней после купирования основногообострениянеобходимонеинтенсивногодвижения»рекомендовать-во всякомсостояниеслучае,«непрерывноговсяческиизбегатьгиподинамии, так как даже очень неинтенсивные нагрузки уже приводят кредуцированию избыточного парасимпатического тонуса у этих детей.Данный избыточный тонус максимально выражен в положении лежа вусловиях максимального покоя. Возможно, в данный период астмыцелесообразноформированиекомплексовфизическойреабилитации,предусматривающих волнообразную (усиление-ослабление) нагрузку, приэтом завершение нагрузки, по-видимому, у таких пациентов должно бытьособенно пролонгированным для сохранения воздействия низкого уровня216физического стресса, растянутого во времени, что позволило бы плавно«отпустить вожжи физической нагрузки с парасимпатического тонуса».Складывается несколько парадоксальное впечатление, что болееинтенсивные нагрузки для пациентов с астмой даже более показаны, чеммалоинтенсивные.
По крайней мере в первые двадцать минут наблюденияредуцирование парасимпатического тонуса после их выполнения явно болеепролонгированное и выраженное. Данный факт требует своего дальнейшегоосмысления и исследования. Имеющиеся личные клинические наблюденияавторов свидетельствуют о том, что именно средне- и высокоинтенсивныерегулярные физические нагрузки приводят у пациентов с астмой кустойчивой немедикаментозной ремиссии (занятия в спортивных секциях). Сдругой стороны, литературные данные свидетельствуют о том, что величинаи выраженность постнагрузочного бронхоспазма пропорциональны величинеи интенсивности нагрузки. Возможно, речь идет об интенсивных, но болеекоротких нагрузках, при которых не формируется пролонгированногоредуцирования активности парасимпатической нервной системы (какправило – нагрузки от 2 до 5 минут).
Следует также отметить, что измененияпарасимпатического тонуса – не единственный механизм формированияастмы физического усилия. Не меньшее значение придается такжеохлаждению и подсушиванию дыхательных путей в период выполнениянагрузки, что также весьма важно при формировании постнагрузочнойбронхоконстрикции.217ГЛАВА 8. ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙТЕРАПИИ С УЧЕТОМ ДИАГНОСТИРОВАННОГО УРОВНЯКОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ8.1. ДИНАМИКА ОБЪЕКТИВНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ДЕТЕЙ СБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ РАЗЛИЧНЫЕВАРИАНТЫ ТЕРАПИИ.Полученные выше в главах 3-7 результаты позволяют использоватьоценку динамики клинических и объективных параметров верификацииконтроля при ведении пациентов с БА.С этой целью преимущественно в условиях стационара проведенаоценка динамики клинических и функциональных параметров, а так жемаркеров воспаления (метаболиты оксида азота) у 114 пациентов сбронхиальной астмой, получавших различные варианты фармакотерапии.
У46 детей лечение включало ингаляционные и/или системные (парентеральнокоротким курсом) глюкокортикостероиды,у остальных пациентовглюкокортикостероиды в комплексной терапии заболевания не применялись.Исследования выполнялись в первые дни после поступления ребенка встационар и через 10-14 дней, накануне выписки. Суммарная оценкавыраженности симптомов, значений параметров спирограммы (ОФВ1),содержания метаболитов оксида азота в КВВ в дебюте госпитализации инакануне выписки с учетом характера проводимой терапии отражена втаблице 8.1.1 и на рисунке 8.1.1.У «стероид-наивных» пациентов исходный уровень симптомов,оцененных по тесту ACQ-5, составил в начале наблюдения 0,87±0,84 баллов.Вгруппепациентов,получавшихтерапиюсиспользованиемглюкокортикостероидов, данный показатель был достоверно вышеисоставил в среднем 1,76±1,22 баллов, t=23,21, p<0,00001.
Таким образом, вдебюте обследования выраженность симптомов у пациентов первой группы218в целом была менее выраженной, чем у пациентов второй группы. Течениезаболевания у пациентов второй группы исходно было более тяжелым, что иобусловило включение в комплексную терапию глюкокортикостероидов.Функциональные параметры у пациентов первой группы в дебютеобследования имели достоверно более высокие значения, чем у пациентоввторой группы. Средние значения ОФВ1 составили у пациентов первой ивторой групп соответственно 89±16% и 72±18% от долженствующей нормы,p<0,0001. В то же время содержание же метаболитов оксида азота в КВВ упациентов обоих групп в дебюте терапии было идентичным и составило8,57±2,26 мкмоль/л у «стероид-наивных» пациентов и 8,83±2,88 мкмоль/л упациентов, получающих глюкокортикостероиды, р=0,6.
Таким образом,уровень метаболитов оксида азота в КВВ при достоверно большейвыраженности симптомов, достоверно более низком уровне ОВФ1 упациентов на фоне терапии глюкокортикостероидами был сопоставим стаковым у «стероид-наивных» пациентов, имевших более благоприятныеклинические и функциональные характеристики.Таблица 8.1.1. Динамика функциональных параметров и содержания МОА в КВВ упациентов с астмой в ходе терапии.Глюкокортикостероиды в терапииНетстатистикаДаДебют наблюдения0,87±0,841,76±1,22р<0,00001ОФВ1 (% от ДН)89±1673±18р=0,0004МОА (мкМоль/л)8,62±2,258,83±2,28р=0,670,26±0,410,63±0,67р=0,0007ОФВ1 (% от ДН)97±1391±14р=0,017МОА (мкМоль/л)6,28±2,075,35±2,27р=0,027ACQ-5 (баллы)10-14 день наблюденияACQ-5 (баллы)219На 10-14 дни терапии, накануне выписки из стационара, в целом упациентов наблюдалось снижение выраженности клинических симптомов до0,26±0,41 баллов у стероид-наивных пациентов и до 0,63±0,67 баллов упациентов, в терапии которых имели место глюкокортикостероиды, t=12,17,p=0,0007.
Наблюдалось увеличение значений функциональных параметров,так ОФВ1 составил в среднем 97±13% у пациентов первой группы, и 91±14%у пациентов второй группы, t=5,63, p=0,02. Таким образом, статистическизначимые различия в выраженности клинических проявлений и в величинахфункциональных параметров между группами сохранялись и на 10-14 днинаблюдения.1.81.61.41.21ACQ-5ОФВ10.8MOA0.60.40.20Гр. 1. ДебюттерапииГр. 1. 10-14 днинаблюденияГр. 2. ДебюттерапииГр.
2. 10-14 днинаблюденияРисунок 8.1.1 Динамика функциональных параметров и содержания МОА в КВВ упациентов с астмой в ходе терапии.Условные обозначения: Единицы измерения показателей - ACQ-5 – в баллах, ОФВ1 –отношение к долженствующей норме, МОА – метаболиты оксида азота - 0,1*мкмоль/л.Гр.1. – пациенты, в терапии которых глюкокортикостероиды не применялись, Гр. 2. –пациенты, получавшие терапию с включением глюкокортикостероидов.Позитивная динамика клинических и функциональных показателейсопровождалась снижением суммарного содержания метаболитов оксида220азота в КВВ. При этомсодержание МОА в КВВ в первой группе (безтерапии ИГКС) составило на 10-14 день наблюдения в среднем 6,29±2,07мкмоль/л, во второй группе 5,35±2,27 мкмоль/л, с появлением статистическизначимых различий между группами, t=5,6, р=0,027.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
