Диссертация (1139542), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Это перекликается с результатами, полученными КлимановымИ.А. с соавторами, продемонстрировавшими, что у пациентов с БА на фонестабильного течения БА и хорошего контроля возможно сохранение высокихзначений суммарного содержания нитритов/нитратов в КВВ. По мнениюданного автора в данном случае, возможно, поддержание уровня контролязаболеваниячастичнообусловленобронходилатирующимдействиемповышенных концентраций оксида азота.Повторноеобследованиепродемонстрировало,чтоспроводимоеинтерваломлечение10-14днейсопровождалоськакредукцией симптомов заболевания, так и снижением суммарного содержанияМОА в КВВ в обеих группах пациентов.
При этом на 10-14-й день терапииуровень контроля бронхиальной астмы у пациентов с легким течениемзаболевания вне терапии ИГКС был достоверно выше, чем у пациентов с БАсредней степени тяжести на фоне терапии ИГКС, уровни же суммарногосодержанияМОА не имели достоверных различий. Это можетсвидетельствовать о том, что в случаях легкого течения бронхиальной астмыпри достаточном уровне ее контроля нельзя исключать наличия механизмоврепарации и нивелирования процессов аллергического воспаления вшоковоморганеибезвключениявкомплекстерапииглюкокортикостероидов. В данном наблюдении это имело место на фонеэлиминации причинно-значимых аллергенов (пребывание в стационаре) и всопровождении нестероидной противовоспалительной терапии и АСИТ.Таким образом, у пациентов с легким течением БА сочетание АСИТ инестероиднойсопроводительнойтерапииприводиткулучшению232характеристикконтроляиснижениювыраженностиаллергическоговоспаления в дыхательных путях, сопоставимое с аналогичными процессамиу пациентов со среднетяжелым течением БА на фоне аналогичной терапии,но с применением ИГКС.
Определение суммарного содержания МОА в КВВу пациентов с астмой в ходе АСИТ демонстрирует, что сочетание АСИТ исопроводительной терапии в условиях элиминации причинно-значимыхаллергенов сопровождается редукцией клинических симптомов снижениемвыраженности аллергического воспаления. Это может отражать, с однойстороны, безопасность данных вариантов АСИТ, с другой сторонысвидетельствовать о позитивных тенденциях в ходе данной терапии как склинических, так и с патогенетических позиций.
Следует также отметить, чтоу пациентов с легким течением БА сочетание АСИТ и нестероиднойсопроводительной терапии приводит к улучшению характеристик контроля иснижению выраженности аллергического воспаления в дыхательных путях,сопоставимое с аналогичными процессами у пациентов со среднетяжелымтечением БА на фоне аналогичной терапии, но с применением ИГКС.8.3.ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С УЧЕТОМОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ КОНТРОЛЯ.
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ ВАРИАНТОВ ДИАГНОСТИКИ УРОВНЯКОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫОптимальное лечение бронхиальной астмы важно не только дляобеспечения текущего здоровья, но и для долгосрочного прогноза.[458]«Стратегической» целью терапии БА на настоящем этапе являетсядостижение контроля над симптомами и течением заболевания, улучшениехарактеристик контроля, снижение тяжести и риска обострений наряду сминимизацией возможных побочных эффектов используемых лекарственныхпрепаратов.«Тактическими»ориентирамиявляютсяуменьшениеприменения бета-2-агонистов короткого действия, нивелирование дневных иночных симптомов, личная удовлетворенность уровнем контроля над астмой.233Учитывая, что астма является хроническим воспалительным заболеваниемдыхательных путей, основу ее лечения составляет противовоспалительнаятерапия с использованием медикаментозных средств, влияющих наразличные аспекты аллергического воспалительного процесса.
[58]Считается, что у большинства пациентов с БА арсенал современнойфармакотерапии позволяет достичь хороших характеристик контроля прииспользовании малых и средних доз противовоспалительных препаратов,прежде всего ИГКС, что, как правило, не сопровождается реализациейнежелательных побочных эффектов терапии. При отсутствии контролязаболевания на фоне применения малых и средних доз ИГКС рекомендованопроведение комбинированной терапии с одновременным назначениемнескольких лекарственных средств (например, фиксированных комбинацийИГКС и БАДД, ИГКС и антилейкотриенов), увеличение доз фармпрепаратов(прежде всего ИГКС) до высоких.
Однако серьезное повышение дозировоксопряжено с повышенным рискомразвития нежелательных побочныхэффектов и повышением стоимости терапии. Так, например, при назначениификсированнойкомбинациибудесонидаиформотерола(симбикорт-турбухаллер) стоимость терапии малыми дозами составит в среднем от 500рублей в месяц, средними дозами – от 2000 рублей в месяц в ценах до 2015года. [Согласно инструкции к применению препарата - подросткам (12-17лет) препарат назначают в дозах 80/4.5 мкг и 160/4.5 мкг по 1-2 ингаляции 2раза в сутки, детям старше 6 лет в дозе 80/4.5 мкг по 1-2 ингаляции 2 раза всутки. После достижения оптимального контроля симптомов бронхиальнойастмы на фоне приема препарата 2 раза/сут рекомендуется титроватьдозу до наименьшей эффективной, вплоть до приема 1 раз в сутки, когда, помнению врача, пациенту требуется поддерживающая терапия в комбинациис бронходилататорами длительного действия.]Аналогичные показатели стоимости имеет и базисная терапия сиспользованием фиксированной комбинации сальметерола и флутиказона(серетид-ДАИ, Серетид-мультидиск) – от 550 рублей в месяц при лечении234низкими дозами, от 1500 рублей в месяц при применении средних доз.[Рекомендуемые дозы для взрослых и детей в возрасте 12 лет и старше - 2ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2раза/сут, или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказонапропионата) 2 раза/сут, или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкгфлутиказона пропионата) 2 раза/сут.
Для детей в возрасте 4 лет и старшерекомендуется 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказонапропионата) 2 раза/сут.]Важным аспектом оптимизации терапии астмы является адекватнаяорганизация исходного диагностического процесса. Целями диагностическихмероприятий при БА являются: верное верифицирование диагноза БА,определение перечня коморбидных состояний, влияющих на клинику итечение БА, определение спектра триггеров и аллергенов и их последующаяэлиминация, выявление и коррекция психологических и эмоциональныхаспектов, нивелирование побочных эффектов иной терапии (бета-блокаторы,НПВС). Все это создает основу для более успешной редукции симптомовзаболевания и, тем самым, способствует потенциальному снижению объемафармакотерапии и достижению контроля БА при применении низких исредних доз противоастматических препаратов, снижая риск развитиянежелательных побочных эффектов терапии.
(Рисунок 8.3.1.)Оптимальная терапия возможна только при условии исходнойполноценной диагностики, которая должна ответить на вопросы:1. Это точно бронхиальная астма или некие иные заболевания(тщательнаядифференциальнаятщательнаяоценкаанамнеза,диагностика)?клиники,Вэтойсвязидополнительныхважныметодовисследования. Необходимо исключение заболеваний, имеющих схожую с БАклинику (муковисцидоз, БЛД, пороки развития легких, аспирационныйсиндром и др.), или их сочетание с БА.2. Это только БА или имеется сочетание БА с иной соматическойпатологией.Необходимоопределитьспектримеющихсяуребенка235коморбидныхдыхательныхзаболеваний.путей,Преждевсегоэтожелудочно-кишечногопатологиятрактаверхних(например,гастроэзофагеальный рефлюкс) и иные патологические состояния.Рисунок 8.3.1.
Диагностический алгоритм для оптимизации достижения контроля БА2363. Это только БА или сочетание БА с персистенцией инфекций –вирусных и/или атипичных, так как особенности иммунного ответа упациентов с БА ассоциированы с дефицитом адекватного ответа по защите оталлергенов, вирусов, атипичных микроорганизмов, грибов.[435] В настоящеевремя продемонстрировано, что персистенция на слизистых оболочкахверхних дыхательных путей некоторых микроорганизмов, например, Staph.Aureus, приводит к продукции ими суперантигенов.
Это сопровождаетсяизменением фенотипов и эндотипов бронхиальной астмы, включением CРL2-механизмов, что в целом повышает резистентность воспаления кприменению противовоспалительных средств, включая ИГКС. [492]4. Имеет ли место атопия, каков спектр сенсибилизации, возможна лиэлиминация причинно-значимых аллергенов? Возможно ли проведениеАСИТ или иных вариантов иммунотерапии (рузам, иммуноглобулинпротивоаллергический, гистаглобулин – по показаниям).5. Какова экология жилища и мест длительного пребывания ребенка(детский сад, школа), а также места жительства ребенка (курение, плесневыегрибы, трафик и т.д.), с последующим обеспечением мер экологическогоконтроля (по возможности)6. Тщательный анализ приверженности терапии и анализ техникивыполнения ингаляций терапии.7.
Анализ фармакотерапии, проводимой в связи с интеркуррентнымизаболеваниями (прежде всего НПВС, бета-блокаторы и другие препараты).8. Нивелирование прочих факторов, отрицательно влияющих надостижение контроля (эмоциональные факторы, гиподинамия, питание).С учетом детализации диагноза БА и выявленных коморбидныхзаболеваний проводится их терапевтическая коррекция и назначаетсябазисная противовоспалительная терапия в соответствии с имеющимисярекомендациями, представленными в отечественных и международныхсогласительных документах.
(Базисная терапия на этапах наличия симптомовБА может быть дополнена симптоматической терапией).237Если в соответствии с клиническими и функциональными даннымиконтроль симптомов БА достигнут и является полным (Группа 1),целесообразно проведение дополнительных исследований: а) определениевариабельности бронхиальной проходимости с использованием косвенныхстимулов (например, физической нагрузки) или б) маркеров воспаления вкачествепатогенетически-обоснованныхметодовдиагностикиуровняконтроля. Далее, если уровень достигнутого полного контроля подтвержденобъективными методами (группа 1а), то ребенку может быть рекомендованопроведение АСИТ при наличии показаний, иные варианты иммунотерапии(например, рузам), интенсификация физическихнагрузок(например,спортивные секции).
Повторную оценку динамики показателей контроля вданной группе детей целесообразно проводить с интервалом в 2-4 недели.При сохранении должных параметров контроля возможна коррекция объемабазисной терапии в соответствиис имеющимися рекомендации на фонепродолжающейся регулярной комплексной оценки уровня контроля БА. В тоже время, если в группе детей, имеющих клинические и функциональныепризнакидостигнутогобронхиальнойконтроляпроходимостиБА,илиопределениедетекциявариабельностимаркероввоспалениясвидетельствуют о патогенетической недостаточности контроля, (группа 1б),базисную терапию целесообразно продолжить, в плане ведения данныхпациентов повторное комплексное исследование параметров контроля синтервалом 2-4 недели.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
