Диссертация (1139542), страница 44
Текст из файла (страница 44)
Часть детейобследована в динамике, всего проанализировано 75 исследований.[61] Упациентов был измерен уровень рН КВВ и оценен уровень контроля БА подвум вариантам теста АCQ-5: по основной шкале ACQ-5 (выраженностьсимптомов в течение предшествующей недели) и по шкале ACQ-дневник(выраженностьсимптомоввтечениепредшествующихсуток).[307]263Определение рН КВВ выполнено в двух вариантах - сразу после сбора КВВ ипосле 10-минутной деаэрации аргоном при скорости потока 250 мл/мин, чтоприводит к вытеснению из КВВ углекислого газа и достоверномуповышению значений рН КВВ (Т парн.
= 16,12, р<0,0001). Уровень рНдеаэрированного КВВ определяется «метаболическими факторами», вчастности, содержанием метаболитов азота, пиритионовой и уксуснойкислот, ионов аммония. [263]При определении рН исходного КВВ, без деаэрации аргоном, невыявлено статистически значимых различий между группами, выделеннымипо уровню контроля симптомов БА, вне зависимости от примененных шкал –ACQ-5 или ACQ-дневник.При исследовании деаэрированного аргоном КВВ, статистическизначимых различий в уровне рН между группами, имеющими различныезначения шкалы ACQ-5, не выявлено: 7,4±0,5 при ACQ-5 от 0 до 0,75; 7,2±0,6при ACQ-5 от 0,75 до 1,5; 7,0±0,7 при ACQ-5 >1.5, р=0,09.
Однако приделении пациентов на группы с использованием шкалы ACQ-дневник,различия рН деаэрированного КВВ между группами статистически значимы.Максимальные значения рН КВВ были отмечены в группе детей с полнымотсутствием симптомов заболевания в день обследования, минимальныезначения pН КВВ – у пациентов, симптомы БА у которых были наиболеевыражены: 7,4±0,6 при ACQ-5 от 0 до 0,75; 7,1±0,55 при ACQ-5 от 0,75 до1,5; 6,5±0,5 при ACQ-5 >1.5, р=0,0003. Вероятно, это связано с тем, чтодинамика рН КВВ является быстрой, и, таким образом, уровень рН КВВпреимущественно характеризует сиюминутное состояние пациента и неявляетсямаркеромпредшествующегоотносительносостоянияпротяженногодыхательныхпутей.вовремениКорреляционныевзаимоотношения рН КВВ с с результатами теста ACQ-дневник составилиR=-0,47 (р<0,0001), с результатами теста ACQ-5 R=-0.19 (p=0,11) Подобныезакономерности установлены и в исследовании J.F.Hunt с соавторами,которые продемонстрировали, что для пациентов с обострением БА264характернабыстраядинамикаизмененияРНКВВподвлияниемпротивовоспалительной терапии (24-48 часов).
[195, 294]Таким образом, при применении исследования рН деаэрированногоКВВ у пациентов с астмой для мониторирования течения астмы следуетучитывать, что оно информативно для оценки текущего состояниядыхательных путей в силу высокой лабильности данного параметра, в томчисле под влиянием терапии. Скорость восстановления pH КВВ у детей састмой может свидетельствовать о сохранности компенсаторных механизмов(восстановлении буферных потенциалов), отражая динамику восстановлениягомеостаза у этого контингента больных детей.Информативность функциональных и биометрических параметров приоценке уровня контроля атопической бронхиальной астмы у детейИмеющиесячеткиеразличиявуровнефункциональныхибиометрических параметров у пациентов, отличающихся по уровнюконтролязаболевания,даютоснованиядляиспользованияданныхпоказателей в качестве объективных критериев при оценке уровня контроляатопической бронхиальной астмы у детей. С этой целью был применендискриминантный анализ, позволяющий предсказать уровень контролябронхиальной астмы у детей на основании использования функциональных испирометрических параметров.В качестве независимых переменных были использованы ОФВ1,вариабельностьбронхиальнойпроходимости,суммарноесодержаниеметаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха.
В качествезависимыхпеременных–уровеньконтролябронхиальнойастмы,определенный клинически, с использованием тестов ACQ-5. В результатедискриминантного анализа были рассчитаны классификационные функции,позволяющие,используяуказанные признаки,относитьпациентаксоответствующей группе.[55]Доли детей с верифицированным уровнем контроля при использованиифункциональных и биометрических показателей составили: ОФВ1 - 61,6% ,265вариабельностибронхиальнойпроходимости64,7%,-содержанияметаболитов оксида азота в КВВ – 51,4% (у пациентов, не получающихИГКС – 60,6%, у пациентов, получающих ИГКС – 47,7%). Таким образом,наибольшая доля верифицированных случаев контроля имеет место прииспользовании функциональных параметров по сравнению с оценкойсодержания МОА в КВВ.
Информативность определения МОА в КВВ приверификации уровня контроля возрастает при учете вида терапии пациентов,она выше у стероид-наивных пациентов. Более низкая информативностьсуммарного содержания МОА в КВВ пациентов, получающих терапиюИГКС, возможно, связана с прямым ингибирующим действием ИГКС на NOсинтазы и снижением уровня МОА в КВВ, «опережающим клиническиеизменения» у данных пациентов.Учитываяпримененияограниченнуюинформативность«изолированного»функциональных и биометрических параметров при оценкеуровня контроля БА у детей, гетерогенность патогенеза заболевания, дляверификации уровня контроля с использованием объективных параметровпримененкомплексныйподход,основанныйнакомбинированномисследовании функциональных параметров, вариабельности бронхиальнойпроходимости и органоспецифических маркеров воспаления.
Данный подходпозволил повысить долю случаев с верифицированным контролем посравнению с «изолированным» применением параметров, что отражено вТаблице З.1. Более информативным является использование комплекснойоценки параметров, например, детекция исходных показателей спирометриив сочетании с определением их вариабельности под влиянием стимулов,«изолированное» применение методов в меньшей мере отражает уровеньконтроляБА.Полученныеданныесогласуютсяснедавнимипредположениями, высказанными в литературе, что, поскольку БА имеетразличные фенотипы, которые могут изменяться со временем, то ни одинпараметр изолированно не может в должной мере описать все имеющиесяслучаи. [261]266Таблица З.1.
Доля пациентов с верифицированным уровнем контроля БА прикомбинированном определении функциональных и биометрических показателей.Методы исследованияДоля (%)верифицированныхслучаев контроля77,766,272,2ОФВ1 и вариабельность бронхиальной проходимостиОФВ1 иОбщая группа пациентовсодержание МОА в Пациенты без использованияКВВИГКСПациентысприменениемИГКСОФВ1,Общая группа пациентов80,0вариабельностьПациенты без использованиябронхиальнойИГКСпроходимостии Пациентысприменениемсодержание МОА в ИГКСКВВp-value<0.0001<0.0001<0.000163,0 <0.0001<0.000192,0 <0.000180,0 <0.0001Определение контроля астмы должно опираться на результатынескольких методов оценки контроля, что продемонстрировано в данномисследовании на примере комплексной оценки проходимости дыхательныхпутей, ее вариабельности, определения органоспецифических маркероввоспаления.Системные маркеры воспаления у детей с различным уровнемконтролябронхиальнойастмы.Воспаление,локализующеесявреспираторном тракте пациентов с астмой, имеет системные эффекты.[302,384] Однако до настоящего времени системные аспекты воспаления прибронхиальной астме исследованы лишь фрагментарно, не охарактеризованопотенциальноезначениесистемныхмаркероввоспалениядлядополнительной характеристики уровня контроля БА у детей.
[384] В нашейработе аспектысистемного воспаления были изучены на примереисследованиякислородзависимогометаболизмагранулоцитовпериферической крови и процессов липопероксидации слюны. [204]Функциональная активность гранулоцитов периферической крови прибронхиальной астме у детей. Системное воспаление при БА ассоциированос гранулоцитами (нейтрофильными и эозинофильными), однако его267взаимосвязь с контролем БА остается во многом неясной.[179, 245, 343, 380,381]Одним из механизмов реализации эффекторного потенциалагранулоцитовявляетсяпродукцияметаболитовкислорода.Усенсибилизированных пациентов с БА после контакта с причиннозначимыми аллергенами наблюдается повышение продукции АФК (активныхформ кислорода) нейтрофилами периферической крови, что отражаетсистемные аспекты воспаления.
[340] Состояние кислородзависимогометаболизма гранулоцитов, характеризующего активацию данных клеток,можно оценить с помощью метода хемилюминесценции (ХЛ), основанногонарегистрациивыраженностьюквантовсвета,респираторногоэмиссиявзрыва.[28,которых290,определяется311]Спонтаннаяхемилюминесценция (СХЛ) отражает степень возбуждения гранулоцитов ворганизме, а кислородзависимые резервы клетки можно определить спомощью индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ). [100]С целью выяснения состояния гранулоцитарных аспектов системноговоспаления у пациентов с различным уровнем контроля БА намиобследовано 128 детей с атопической БА в возрасте от 5 до 17 лет вразличныепериодызаболевания:обострения(отсутствиеконтроля),частичной ремиссии (неполного контроля), полной медикаментознойремиссии (полного контроля). Из них 13 пациентов с интермиттирующей БА(в периоде ремиссии), 66 пациентов с легкой персистирующей БА, 30пациентов с персистирующей БА средней степени тяжести, 19 пациентов сБА тяжелого течения.
Изучение функциональной активности гранулоцитовметодом ХЛ проводилось в системе периферической крови, разведенной всоотношении 1:100 раствором Хенкса.Установлено, что в периоде обострения БА уровень СХЛ (легкаяперсистирующая 62,80±6,40 имп/мин, средней тяжести 60,95±5,59 имп/мин,тяжелая 48,72±12,11 имп/мин) статистически значимо выше, чем в периодеремиссии, как неполной (легкая персистирующая 41,41±5,08 имп/мин,средней тяжести 52,36±6,48 имп/мин, тяжелая 32,00±6,61 имп/мин), так и268полной (легкая персистирующая 40,35±4,01имп/мин, средней тяжести34,83±4,90 имп/мин, тяжелая 27,75±8,40 имп/мин).
Минимальные значенияСХЛ наблюдаются в фазу полной ремиссии оставаясь, однако, статистическизначимо выше значений СХЛ группы сравнения (легкая интермиттирующаяБА в периоде ремиссии – 20,91±3,60 имп/мин).Уровень ИХЛ в периоде обострения заболевания при всех вариантахтечения БА (легкая персистирующая 371,60±22,63 имп/мин, средней тяжести528,70±29,40 имп/мин, тяжелая 223,56±25,34 имп/мин) статистическизначимо превышал аналогичные показатели в периодах неполной (легкаяперсистирующая 243,35±13,70 имп/мин, средней тяжести 261,39±14,90имп/мин, тяжелая 139,63±29,45 имп/мин) и полной ремиссии.
В периодеполной ремиссии уровень ИХЛ у пациентов с легкой астмой, какинтермиттирующей(170,78±23,40имп/мин),такиперсистирующей(175,15±27,50 имп/мин), является практически идентичным (t=0.54, p<0.05), упациентов со среднетяжелым течением заболевания он остается достоверноболее высоким (208,06±14,57 имп/мин) по сравнению с группой сравнения,p>0.01. У детей с тяжелым течением БА уровень ИХЛ в данный периодзаболевания (106,33±19,69 имп/мин) достоверно ниже, чем у пациентовдругих групп.Такимобразом,намипродемонстрировано,чтосостояниекислородзависимого метаболизма гранулоцитов периферической крови приатопической БА у детей отражает наличие системного воспаления,ассоциированного с грунулоцитарным (нейтрофильным и эозинофильным)воспалением. Это согласуется с последними литературными данными,становившими сходные закономерности с привлечением иных методовисследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
