Диссертация (1139521), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Однако во многомостаются открытыми вопросы роли цитокиновой сети, других иммунных механизмов в возникновении и развитии ХИМ в зависимости от основного этиологического фактора, от стадии заболевания, недостаточно изучено взаимодействиепри иммунных и метаболических механизмах. В анализируемых источникахимеются лишь единичные работы, в основном экспериментального характера, оспособах коррекции иммунных нарушений при этом заболевании.При ХИМ на фоне АГ имеет место ЭД с дезорганизацией плазматическихмембран не только клеток-мишеней, но, возможно, также иммунокомпетентныхклеток вследствие нарушения их энергообеспечения, усиления генерации АФК,активации ПОЛ.
Механизмом этого процесса является появление или увеличениеконцентрации в циркулирующей крови метаболитов (продукты ПОЛ, аномальныеметаболиты липидного обмена, гликозаминогликаны, белки острой фазы),оказывающих прямое действие на иммуноциты с изменением их функциональнойактивности. Иммунные и метаболические нарушения приводят к дальнейшейхронизации воспалительного процесса с развитием более глубоких нарушений92иммунного статуса.
Участие иммунных механизмов в возникновении и развитииХИМ обосновывает применение уже на ранних стадиях болезни препаратов,обладающих не только нейропротекторными, но и иммуномодулирующимиэффектами.При этом патогенетическая коррекция иммунных нарушений при ХИМ нафоне АГ может быть достигнута использованием по отдельности или сочетаниемфармакологических и нефармакологических методов: воздействием на клеткиповрежденных тканей головного мозга в условиях ишемии для исключенияпоявления в крови иммуносупрессирующих метаболических соединений ипрямым стимулирующим воздействием на эффекторные иммунокомпетентныеклетки.Подводяитогианализасовременнойотечественнойизарубежнойлитературы можно заключить, что проблема иммунологической реабилитациипациентов с ХИМ на фоне артериальной гипертонии остается сложной и далеконе решенной проблемой.
Совершенствование представлений об участии иммунных механизмов в патогенезе данного заболевания имеет большое значение длявыбора приоритетных направлений фармакологической коррекции нарушений. Всоответствиесэтим,кромевазотропнойтерапии,устраненияпричинмикроангиопатий (сахарного диабета, артериальной гипертонии и др.), коррекцииЭД, «оксидантного стресса», обеспечения нейропротекции, первостепенным является применение иммуномодуляторов для устранения иммунологических расстрйоств уже ранних стадиях заболевания [171, 176, 415].932. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Характеристика клинических наблюденийВ течение 2014-2017 гг. ретроспективно под амбулаторным наблюдениемнаходились 120 больных с ХИМ на фоне гипертонической болезни II степени, IIстадии, риск 2, которые получали гипотензивную терапию, включавшую βадреноблокаторы,антагонистыкальция,ингибиторыангиотензин-превращающего фермента, диуретики.В проспективное исследование было включено 104 пациента, из которых 76больных женского пола и 28 мужского, составивших основную группу госпитализированных в неврологическое отделение БМУ «Курская областная клиническаябольница», с корригированным артериальным давлением до целевого уровня, сХИМ на фоне гипертонической болезни II степени, из которых 52 больных были сI стадией (1-я основная группа) и 52 со II стадией (2-я основная группа) в возрасте50±5 лет.Включение больных в исследование осуществлялось на основании информированного согласия и решения регионального этического комитета (протоколы№ 3 от 27 июня 2011 г.
и № 9 от 11 декабря 2017 г.).Распределение больных по возрасту и по длительности заболевания представлено в таблицах 1 и 2.Кроме того, изучены клинические и лабораторные показатели у 22 здоровых доноров (52±2 года), сформировавших контрольную 1-ю группу; полученныерезультаты приняты как условная норма.Рандомизация больных с ХИМ проводилась по полу, возрасту, способу лечения, сопутствующей патологии, длительности заболевания.Критериями включения в основную группу являлись: возраст от 40 до 60лет; отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии обострения, наличие ХИМна фоне гипертонической болезни II степени, II стадии, риск 2, диагностированной 5 и более лет тому назад в соответствии с рекомендациями Всемирной орга-94низации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии (МОГ, 1999).Диагноз ХИМ II стадии обоснован клинико-визуализационным симптомокомплексом:1) нарушение самочувствия;2) органическая церебральная очаговая симптоматика в виде вестибулоатактического, мозжечкового, пирамидного, псевдобульбарного синдромов;3) синдром когнитивной дисфункции;4) сосудистая картина изменений головного мозга по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) в виде лейкоареоза, лакунарных очагов, внутренней нерезко и умеренно выраженной гидроцефалии.Таблица 1.
Распределение больных ХИМ по возрасту.Возраст40-50 летКоличество больных сХИМ-1абс.%1426,9Количество больных сХИМ-2абс.%23,850-60 лет3363,54178,8Старше 60 лет59,6917,3ИТОГО5210052100Таблица 2. Распределение больных по длительности заболеванияДавность заболеванияКоличество больных сХИМ-1Количество больных с IIХИМ-2абс.%абс.%4-6 лет102619,2503185,834,67-10 лет2242,33159,6ИТОГО52100521001-3 года95Критериями исключения стали: симптоматическая артериальная гипертензия; выраженные или умеренные атеросклеротические изменения сосудовглазного дна; нарушения ритма сердечной деятельности и проводимости; хроническая сердечная недостаточность более II ФК в соответствии с классификациейНью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA); гемодинамически значимыестенозы брахиоцефальных и церебральных сосудов, пороки сердца; инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и прогрессирующая стенокардия илиналичие указаний на них в анамнезе; сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе.Сопутствующие заболевания в стадии ремиссии представлены в таблице 3.Таблица 3.
Сопутствующие заболевания пациентов ХИМСопутствующиезаболеванияОстеохондроз поясничнокрестцового отдела позвоночникаМигрень без аурыМононевропатия срединногонерваХронический гастритИТОГОКоличество больных сХИМ-1абс.%Количество больныхс ХИМ-2абс.%37171.21,944-84,60113521,912,5100852015,4100Всем пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование по общепринятым стандартам, при этом во всех случаях имела место верификация диагноза ХИМ I и II стадии. Все больные консультированы кардиологом и офтальмологом.В методы обследования входило: МРТ головного мозга (аппарат фирмыPhilips, напряжение магнитного поля 0,3 Тесла); определение степени выраженности когнитивных расстройств по шкале общего ухудшения – Global DeteriorationRating [558] и Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA), оценка неврологического статуса. Для объективизации и унификации оценки измене-96ний самочувствия и неврологического статуса пользовались разработанной намибалльной шкалой определения выраженности расстройств [142, 415].Оценка клинико-лабораторных данных и неврологического статуса в основной группе предпринята в начале и через 2 недели после лечения.
Оценка когнитивной дисфункции проводилась через 2 месяца после комплексного лечения (восновной группе).Все больные находились на безнитратной диете, а лечение соответствовалопринципам доказательной медицины,.Все пациенты основных групп во время нахождения в стационаре в течение14 дней ежедневно получали базовую фармакологическую терапию: ингибиторАПФ – эналаприла малеат (берлиприл), (поддерживающая гипотензивная терапия) и вазоактивный препарат – винпоцетин (кавинтон).Дизайн исследования и препараты, которые получали пациенты основныхгрупп, представлены в таблице 4.Таблица 4.
Распределение больных по способу проводимойфармакотерапии№группыБазовая фармакологиче-ФармакотерапияКоличествоБерлиприл и кавинтон104БольныеI стадииII стадииишемия мозгаишемия мозгаХроническаяХроническаяская терапия1Церетон и актовегин122Цераксон и мексикор123Цераксон, мексикор и глутоксим144Цераксон и мексикор и полиоксидоний141Церетон и актовегин122Цераксон и мексикор123Цераксон, мексикор и глутоксим144Цераксон и мексикор и полиоксидоний14Всего104Доноры2297Использованные фармакологические препараты и схемы их назначения убольных ХИМ приведены в таблице 5. Все препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.
Чучалина, В.В. Яснецова(Москва, 2014-2016) и в национальном руководстве «Неврология» под редакцией Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехта (Москва, 2016).2.2. Лабораторные исследования2.2.1. Иммунологические и биохимические методы исследованияОценку клинико-лабораторных данных в основных группах осуществляли вначале лечения и через 2 недели после его окончания. Эритроциты и плазму получали из 10 мл гепаринизированной крови, для чего после ее центрифугированияи отделения плазмы, эритроцитарную массу отстаивали дважды в 20 мл 10 мМNa-фосфатного буфера (рН=7,4), содержащего 0,9% хлорида натрия и 3% декстрана Т-500, в течение 30 минут при температуре 37ºС. После центрифугированияудаляли надосадочную жидкость аспирацией, а эритроцитарную массу подвергали дополнительной очистке на хроматографической колонке через НВSцеллюлозу.Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали посодержанию в плазме крови и эритроцитах ацилгидроперекисей и малоновогодиальдегида, образующих с тиобарбитуровой кислотой окрашенный комплекс,экстрагируемый бутанолом.
Определение МДА и АГП проводили с помощьюнабора ’’ТБК-Агат’’ («Агат-Мед» Россия), при использовании спектрофотометра«Апель-330» (Япония) при длине волны 535 нм и 570 нм.98Таблица 5. Использованные препараты и схемы назначения у больных ХИМНазвание препаратаСхемаиспользованияпрепаратаБазовая фармакотерапия®БЕРЛИПРИЛЛатинское название: Берлиприл .Международное название – Эналаприл.Торговыеназвания:®®®®®Эналаприл , Багоприл , Берлиприл , Вазопрен, Инворил , Рениприл , Ренитек, Эднит,Эналаприла малеат®, Энам®, Энап®, Энаренал®, Энафарм®, Энвас®, Энвиприл®.Химическое название:(S)-1-[N-[1-(этоксикарбонил)-3-фенилпропил]-L-аланил]-Lпролин (в виде малеата).Форма выпуска: таблетки.Производитель: Berlin-Chemie AG/Menarini Group (Германия), Берлиприл® плюс, Берлин-ФармаЗАО, Россия.Регистрационный номер: П № 012342/01-2000 25.10.00ППР.Фармакотерапевтическая группа: ингибиторы АПФ.КАВИНТОНЛатинское название: Cavinton.Международное непатентованное название (МНН): винпоцетин (vinpocetine).Торговое название: КАВИНТОН®.Химическое название: этиловый эфир аповинкаминовой кислоты, метиловый эфир винкаминовойкислоты.Форма выпуска: таблетки, раствор для инъекций.Производитель: Gedeon Richter (Венгрия).Регистрационный номер: N06BX18.Фармакотерапическая группа: сосудорасширяющее, антиагрегационное, нейропротективное, антигипоксическое, улучшающее мозговое кровообращение.10 мг в суткивнутрь, через24 часа, № 1410 мг в 200,0мл 0,9% раствора хлориданатрия внутривенно, капельно, через 24 часа, № 1499Продолжение таблицы 5.
Использованные препараты и схемы назначения у больных ХИМНазвание препаратаСхемаиспользованияпрепаратаИммуномодуляторыПОЛИОКСИДОНИЙЛатинское название: Polyoxidonium.Международное непатентованное название (действующее название): Азоксимера бромид(Аzoximeri bromidum).Торговое название: Полиоксидоний®.Химическое название: сополимер N-оксида 1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиметил)- 1,4этиленпиперазиний бромида.Форма выпуска: суппозитории вагинальные и ректальные, таблетки, раствор для инъекций икапель.Производитель: ООО «НПО Петровакс Фарм», РФ.Регистрационный номер: P N002935/04.Фармакотерапевтическая группа: иммуномодулирующее средство.ГЛУТОКСИМЛатинское название: Glutoxim.Международное непатентованное название (действующее название): Глутамил-цистеил-глициндинатрия.Торговое название: Глутоксим®.Химическое название: бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистеинил-бис-глицин динатриевая соль.Форма выпуска: раствор для инъекций.Производитель: Фарма Вам ЗАО, РФ.Регистрационный номер: Р N002010/01-290908.Фармакотерапевтическая группа: иммуностимулирующее средство.6 мг (внутримышечно),8раз (первые 2дня через 24часа, затем через 48 часов)30 мг в виде 3%раствора, 1 мл,внутримышечно, через 24 часа,№ 14100Продолжение таблицы 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
