Диссертация (1139513), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Через 7 суток послевмешательства убираем адгезивные стерильные пластыри для бесшовного216сведения краев ран (Silkofix Strips), которые были наложены по окончанииоперации. В такие сроки после вмешательства какие-либо манипуляции всуставе невозможны.Далее приведены примеры ультразвуковых изображений до артроскопии ичерез 14 суток после вмешательства (Рисунок 100).АБСуставной диск смещенкпереди и деформировансуставной диск расправлен иравномерно распределен надголовкой нижней челюстиРисунок 100 –Изображение УЗИ ВНЧС пациентки В.до операцииартроскопии (А) и через 14 суток после артроскопии (Б)На рисунке 101 видно, что толщина передней части диска 0,62 см, а задней0,40 см (данные измерений приведены в правом нижнем углу изображений),следовательно, разница передней и задней частей суставного диска составляла0,22 см.
Это свидетельствует о значительном переднего смещении диска передоперацией. После вмешательства толщина передней части суставного дискасоставила 0,45см, а задней части диска – 0,31, разница составила 0,11 см. Дискзанял правильное анатомическое положение и переднее его смещениезначительно уменьшилось.На рисунке 101 представлен еще один пример изображений ВНЧС до ипосле артроскопии.217АБСуставной диск смещенкпереди и деформировансуставной диск расправлен иравномерно распределен надголовкой нижней челюстиРисунок 101 –Изображение УЗИ ВНЧС пациентки Е.до операцииартроскопии (А) и через 14 суток после артроскопии (Б)В этом случае также имеется значительное переднее смещение диска передоперацией, а после вмешательства занимает правильное анатомическоеположение и переднее его смещение значительно уменьшилось.Еще один пример ультразвукового изображениядругого пациентапоказывает выраженную разницу размеров переднего и заднего утолщениясуставного диска (0,41 см), однако все-таки сохраняется значительная разницаэтихразмеров(0,28см).Следовательно,суставнойдискзанимаетанатомическое положение, близкое к правильному, но небольшое переднеесмещение остается.
Надо отметить, что в этих представленных примерах, каки во всех других случаях у прооперированных больных, остаетсянеоднородность и деформация суставного диска (Рисунок 102).218АСуставной диск смещен кпереди и деформированиБСуставной диск расправлен и равномерно распределеннад головкой нижней челюстиРисунок 102 –Изображение УЗИ ВНЧС пациентки Д.до операцииартроскопии (А) и через 14 суток после артроскопии (Б)Таким образом, после лечебно-диагностической артроскопии суставнойдиск во всех случаях устанавливается практически в правильном положении,хотя остается выраженная его деформация, что подтверждается вышеприведенными примерами.Проблема в том, что если даже сразу после операции диск расположенправильно,движения его отсутствуют.Во время артроскопическоговмешательства разрушены фиброзные спайки и соединительно-тканныеобразования, связующие диск с другими внутрисуставными анатомическимиобразованиями,инужновремя,чтобыобразовалисьпсевдосвязки,219определяющие анатомическую и функциональную связь диска с задней стенкисустава и с верхним пучком латеральной крыловидной мышцы.
Требуетсядлительнаякропотливаяработа,направленнаянапредупреждениеобразования новых фиброзных спаек и обеспечения подвижности суставногодиска. Далее приводится пример лечения пациентки В. с хроническимвывихом суставного диска с применением артроскопии (Рисунок 103).Имеется подтверждающее видео.Рисунок 103 – Изображение левого ВНЧС при УЗИ пациентки В. передартроскопией. Диск совершенно не подвижен. Открывание рта 2,7На рисунке 104 приведено изображение внутрисуставных элементов(суставного диска и головки нижней челюсти) во время проведения операцииартроскопии.А.
Обнаружено большое количество спаек220Б. На этапе промывания и удаления спаекВ. Поверхности диска и головки нижней челюсти практически очищены отфиброзных разрастанийГ. После артроскопиии фиброзных образований нет.Рисунок 104 (А, Б, В, Г) – Изображение внутрисуставных элементов приартроскопии левого ВНЧС у пациентки В221Во время операции мы значительно улучшили положение и состояниесуставного диска (Рисунок 105).
Однако при попытке открывания рта до 2,9см движения суставного диска отсутствуют. На рисунках 105, 106, 107представлены изображения левого ВНЧС пациентки В. при УЗИ сразу послеартроскопии, чрез 10 и 23 суток после операции.Рисунок 105 – Изображение левого ВНЧС при УЗИ пациентки В. сразу послеартроскопииНа рисунке 106 представлено изображение левого ВНЧС при УЗИ пациенткиВ. через 10 суток после артроскопии. Видно, что передняя часть диска сталаприближаться по толщине к задней части, что свидетельствует о улучшенииформы суставного диска ВНЧС.
Есть колебательные движения диска, чего доАС не было. Открывание рта 2,9 см. Имеется подтверждающее видео.Проведена артропункция под контролем УЗИ с введением 7 мл физ. раствора.Появились движения суставного диска до 5,4 мм.Рисунок 106 – Изображение левого ВНЧС при УЗИ пациентки В. через 10суток после артроскопии222На рисунке 107 представлено изображение левого ВНЧС при УЗИпациентки В. через 23 суток после артроскопии.Рисунок 107 – Изображение левого ВНЧС при УЗИ пациентки В.
через 23суток после артроскопии. Явлений синовита нет. Имеется остаточноесмещение суставного диска, что видно по разнице передней и задней частейсуставного дискаИмеется подтверждающее видео. Движения диска 4,9 мм. Открывание рта3,1 Проведена артропункция под контролем УЗИ с введением 6 мл физ.раствора. Движения суставного диска увеличились до 11 мм.
После еще двухартропункций с интервалами 3-4 недели движения суставного диска и сустававосстановились в полном объеме (имеется подтверждающее видео).У всех оперированных пациентов после артроскопииположениясуставного диска нормализовалось, но сразу после операции движениянижней челюсти в полном объеме отмечены только у 2 пациентов, а уостальныхпотребовалисьреабилитационноелечение,включающееприменение артропункций, физиопроцедуры и механотерапию.
Все пациентыпосле артроскопии продолжалилечениеу ортодонтаили стоматолога-ортопеда с применением каппы, в дальнейшем, по показаниям, проводиласьнормализация окклюзии.Как уже отмечалось, у всех пациентов, перенесших артроскопию ВНЧС,проводились артропункции с целью профилактики образования новых спаекпосле операции, а также для выравнивания деформированного суставного223диска. Количество таких артропункций, проведенных под контролем УЗИпосле артроскопии с интервалами 3-4 недели (Рисунок 108).121110988Количество суставов8654442211010012345678910111213Количество артропункцийРисунок 108 – Количество артропункций, которое потребовалосьпосле артроскопии у 39 пациентов (54 сустава) для восстановления функциисуставного диска и ВНЧСВ среднем потребовалось от 3 до 6 артропункций, но у некоторыхпациентов приходилось проводить их в количестве до 10 и более.Количество времени, которое потребовалось для восстановления объемадвижений суставного диска и, следовательно, сустава, а также времени, длядостижения практической функциональной нормы в 67 суставах у 48пациентов после артроскопии ВНЧС показано (Рисунок 109).22412111110Количество пациентов109 9888886665544443322 222100012345678910111213Количество месяцеввосстановление подвижности в суставе в полном объемевосстановление формы и подвижности дискаРисунок109–Количествовремени,которое потребовалосьдлявосстановления объема движений суставного диска и, следовательно, сустава,а также времени для достижения практической функциональной нормы в 67суставах у 48 пациентов после артроскопии ВНЧСНа гистограмме видно, что у большинства пациентов с хроническимвывихом суставного диска при комплексном лечении с применениемартроскопии удалось восстановить функцию сустава в сроки от двух до девятимесяцев.
Следовательно, у 48 пациентов с хроническим вывихом суставногодиска для нормализации функции ВНЧС необходимо было выполнять пятьшагов разработанного алгоритма лечения.У всех пациентов при артроскопии обнаруживались фиброзирование вполости сустава и различной степени спаянность суставного диска с головкойнижней челюсти и (или) с поверхностью нижнечелюстной ямки. На рисунках110, 111, 112 представлены различные варианты степени фиброзирования всуставе.225Рисунок 110 – Пример небольшого количества фиброзных образований вВНЧСРисунок 111 – Пример умеренного количества фиброзных образований вВНЧСРисунок 112 – Пример практически полного замещения полости суставафиброзными образованиями226В таблице 21показано количество пациентов в зависимости отвыраженности фиброзирования в ВНЧС и давности заболевания.Таблица 21 –Количество пациентов в зависимости от выраженностифиброзирования в ВНЧС и давности заболеванияВыраженность фиброзирования в суставеКоличествопациентовДавностьзаболевания(в среднем сословпациентов)Небольшоеколичествофиброзныхобразований25Большоеколичествофиброзныхобразований415,3 года5,8 летПолное замещениеполости суставафибрознымиобразованиями14 годаИз данных таблицы видно, что степень фиброзирования существенно независит от давности заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
