Диссертация (1139513), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Из данных таблицы видно,что наибольшее количество пациентов с репозицией суставного диска вгруппе А приходится на 4 месяц, в группах Б и В на 6-ой месяц, а в группе Г –на 7 месяц лечения (обозначено желтым цветом). Это свидетельствует о том,что применение метода гидравлической репозиции положительно влияет насостояние, положение и функцию суставного диска как до применения каппы,так и на фоне ее применения.
Это также подтверждается средними срокамилеченияпациентов с подвывихом суставного диска с различнымикомбинациями применения окклюзионнойшины и метода гидравлическойрепозиции диска (Рисунок 62)87,1766,26,65,3543Месяцы210Группа АГруппа БГруппа ВГруппа ГРисунок 62 – Средние сроки лечения пациентов с подвывихом суставногодиска с различными комбинациями применения окклюзионнойшины иметода гидравлической репозиции дискаНа рисунке 62 группа А – пациенты, которым был применен методгидравлической репозиции суставного диска до использования каппы бездальнейшего применения артропункций; группа Б – пациенты, у которых неприменялся метод гидравлической репозиции суставного диска передиспользованием окклюзионной шины, а также и при ее применении; группа В175- пациенты, которым артропункция применялась как до применения каппы,таки и на фоне ее использования; группа Г - пациенты, которым артропункцияприменялась на фоне применения каппы, но до ее использования инъекции непроводились.Данные рисунка 62 показывают, что наименьшие сроки лечения были упациентов, которым был применен метод гидравлической репозициисуставного диска до использования каппы без дальнейшего примененияартропункций, а наибольшие сроки - у пациентов, которым артропункцииперед использованием окклюзионной шины, а также и при ее применении непроводились.
Что касается пациентов групп В и Г, сроки лечения у нихстатистически достоверно не отличаются от сроков лечения пациентов группыБ. Этот факт объясняется тем, что у пациентов групп В и Г применениеокклюзионной шины оказало положительный эффект, но к полной репозициисуставного диска не привело. Следовательно, без применения инвазивныхметодов лечения у этих групп пациентов восстановить анатомию и функциюсуставного диска было невозможно. Видимо, пациенты этих четырех групп (А,Б, В, Г) имели различные степени деформации диска и степенифиброзирования в суставе.
В нашей работе применение малоинвазивногометода гидравлической репозиции диска на фоне применения окклюзионнойшины привело почти у всех этих пациентов к восстановлению положения ифункции уставного диска (у двух человек полной репозиции суставного диска,несмотря на применение каппы и артропукций, не произошло, и им былапредложена операция артроскопии ВНЧС).Высокая эффективность проведения артропункциий под контролем УЗИна фоне применения каппы подтверждается также устранением болевыхощущений у пациентов с подвывихом суставного диска.У 81 пациента боли не были связаны с обострением хроническоговоспалительного процесса в суставе, у них не было повышенного количестважидкости в ВНЧС, отсутствие синовита определялось с помощью УЗИ и МРТ.Боли у них были обусловлены либо напряжением мышц, либо давлением176смещенной головки нижней челюсти на ушно-височный нерв.
Видимо,болезненность жевательных мышц была связана с ответом ЦНС на патологиюв суставе как защитная реакция, обеспечивающая относительный покой впораженном суставе. Это предположение подтверждается тем, что врезультате нескольких артропункций боли по мере улучшения положениясуставного диска уменьшались или проходили. Динамика болевых ощущенийу этих пациентов представлена на рисунке 63.70596050Количество человек50404034уменьшение боли31устранение боли30201025162416без изменений167601234Количество артропуункцийРисунок 63 – Уменьшение и устранение болевых ощущений у пациентов сподвывихом суставного диска в результате последовательных 4 артопункцийс интервалами 2-4 недели (метод гидравлической репозиции) под контролемУЗИ на фоне применения окклюзионной шиныНа гистограмме видно, что наиболее эффективны третья артропункция, нопосле 4 артропункцийу 24 человек боли только уменьшились, но не177устранились, а у 7 пациентов остались без изменений.
На рисунке 64представлены результаты дальнейших 5-8 артропункций у этой группыпациентов.90807780717062Количество человек6050уменьшение боли40устранение боли30без изменений20105473221005678Количество артропуункцийРисунок 64 – Уменьшение и устранение болевых ощущений у пациентов сподвывихом суставного диска в результате последующих 5-8 артопункций синтервалами 2-4 недели (метод гидравлической репозиции) под контролемУЗИ на фоне применения окклюзионной шиныНа гистограмме показано, что в результате последующих 5-8 артропункцийу всех пациентов удалось устранить болевые ощущения, но у одного пациентаболи остались без изменений. Этот пациент направлен к невропатологу,диагнистировано сочетание болевого синдрома дисфункции ВНЧС сневралгией тройничного нерва.Уменьшение и устранение болей в результате артропункций связано сулучшением положения суставного диска (Рисунок 65).178АБРисунок 65 – Изображение ВНЧС при УЗИ до лечения (А) и по его окончании(Б) у пациентов с подвывихом суставного диска с помощью каппы (А изображение ВНЧС пациентки М.
до проведения артропункций. Суставнойдиск смещен кпереди и деформирован; Б - изображение ВНЧС пациентки М.после артропункций). Суставной диск расправлен и равномерно распределеннад головкой нижней челюсти и, как следствие, уменьшения взаимной травмыэлементами сустава, а также, видимо, уменьшением раздражения ушновисочного нерва.Под влиянием артропункций уменьшались и звуковые явления в суставе.918 Пациентов с подвывихом суставного диска до лечения отмечали жалобына щелчки и хруст в ВНЧС в следующих пропорциях (Рисунок 66):1796116547357162щелчки с одной стороныщелчки с двух сторонхруст с одной стороныхруст с двух стороннет хруста и щелчковРисунок 66 – Количество пациентов с подвывихом суставного диска вгруппе 918 человек, предъявлявшим жалобы до лечения на звуковые явленияв ВНЧС в зависимости от стороны и выраженностиПо мере восстановления положения суставного диска уменьшались извуковые явления в пораженных ВНЧС.
Особенно эффективными для этогооказались артропункции на фоне применения окклюзионной шины. Этообъясняется тем, что при применении метода гидравлической репозициисуставного диска производится механическое воздействие непосредственно надиск, под давлением жидкости происходит постепенное выравнивание егоформы и восстановление его положения (Рисунок 67).180АБРисунок 67– Изображение ВНЧС пациентки Ф. с подвывихом суставногодиска при УЗИ до применения окклюзионной шины и метода гидравлическойрепозиции - суставной диск смещен кпереди и деформирован(А); и в процесселечения после применения нескольких артропункций на фоне ношенияокклюзионной шины - наблюдается улучшение положения и формысуставного диска (Б)а также уменьшение звуковых явлений в ВНЧС под воздействиемартропункций у пациентов в группе 857 человек, у которых ежемесячноосуществлялся контроль положения суставного диска с помощью УЗИ(Рисунок 68).1817005876005125004574003353242953002382001001812071983-я артропункция4-я артопункция1628901-я артропцнкция2-я артропункцияуменьшение силы щелковпрекращение щелчковнет эффектаРисунок 68 – Динамика уменьшения щелчков в ВНЧС у пациентов сподвывихом суставного диска под воздействием 4-х артропункций подконтролем УЗИ на фоне применения окклюзионной шины у пациентов сподвывихом суставного дискаКак видно из диаграммы, каждая артропункция уменьшала или устранялазвуковые явления в суставе в указанном на гистограмме количестве случаев, ив результате 4-х артропункций прекратились звуковые явления в суставе у 198человек, уменьшились у 324 человек, остались без изменений у 335 пациентов.В дальнейшем у этих пациентов на фоне применения оклюзионной шиныпродолжалось применение от 1 до 9 артропункций и по мере восстановленияположения и функции суставного диска исчезали и звуковые явления впораженных суставах.В таблице 20 представлено количество артропункций, потребовавшихся дляустранения звуковых явлений в суставе (щелчков и хруста) пациентов сподвывихом суставного диска на фоне применения окклюзионной шины.182Таблица 20 – Количество артропункций, потребовавшихся для устранениязвуковых явлений в суставе (щелчков и хруста) указанному количествупациентов с подвывихом суставного диска на фоне примененияокклюзионной шины10111213Всего человекК-во5235854Количество артропункцийпациентовК-во пациентовс устранениемзвуковыхявлений всуставеК-во пациентовс устранениемзвуковыхявлений всуставе врезультатепервых 4-хартропункцийК-во пациентовс устранениемзвуковыхявлений всуставе врезультатепоследующих123456787212617618811478532498562 (58,1 %)562292 (41,9 %)292артропункцийИз цифровых данных таблицы 20 видно, что в большинстве случаев (у58,1% пациентов) в результате 4 артропункций на фоне примененияокклюзионной шины звуковые явления в суставе устранялись, а у остальных18341,9 % они устранялись в результате последующих 5-9 артропункций.
Следуетотметить, что у трех человек, несмотря на то, что, согласно данным УЗИ иМРТ репозиция суставного диска была достигнута, небольшие звуковыеявления в пораженных суставах оставались. Объясняется данный факт тем, чтодеформация диска, несмотря на его репозицию, в некоторой степени осталась,она не устранилась и при применении метода гидравлической репозициидиска.Сделанопредположение,чтопридальнейшемпримененииокклюзионной шины в течение нескольких месяцев деформация суставногодиска постепенно устранится, устранится и звук, что мы и наблюдали у двухпациентов с хрустом в суставе. А у одной пациентки в течение 1,5 летнаблюдения щелчек стал еле определяемым, но полностью не исчез.Таким образом, в течении 5 месяцев лечения (1 месяц применения каппыбез артропункций, и 4 месяца, в течение которых у пациентов проводилисьежемесячные артропункции) не было достигнута нормализация положениядиска у 659 человек.
В течение последующих 6 – 13 месяцев леченияпрактически у всех пациентов удалось репонировать смещенный суставнойдиск. Показаниями к артронункции являлось отсутствие положительнойдинамики лечения при очередном контроле с помощью УЗИ эффективностилечения. Если во время ежемесячного контроля эффективности леченияотмечалось улучшение положения и функции суставного диска, инъекции непроводились, продолжалось лечение с помощью окклюзионной шины. Приотсутствии положительной динамики пациенту предлагалась артропункция,которая улучшала положение суставного диска.
Количество артропунций,необходимых для нормализации суставного диска на фоне примененияокклюзионной шины, было индивидуальным и определялось каждый разежемесячно по результатам УЗИ.У всех пациентов репозиция суставного диска произошла в разные срокиот 1 до 13 месяцев лечения, кроме 19 пациентов из 918 с подвывихомсуставного диска, у которых время лечения растянулось от 14 до 26 месяцев(Рисунок 69)18476655Количество пациентов444321014 месяцев16 месяцев21 месяц26 месяцевКоличество месяцев лечения у 19 пациентовс увеличенным сроком леченияРисунок 69 – Продолжительность лечения с использованием окклюзионнойшины в сочетании с применением метода гидравлической репозиции диска у19 пациентов из 918 с подвывихом суставного дискаИз данной группы 7 человек прерывали лечение на сроки в несколькомесяцев в связи с разными причинами, чем и объясняется длительность ихлечения.
У остальных 12 человек длительность лечения мы объясняливыраженной деформацией суставного диска, наличием большого количества всуставе фиброзных сращений. С целью уменьшения сроков этим пациентампредлагалась операция артроскопии ВНЧС, от которой они отказались. Мы ненастаивали на операции, поскольку качество жизни у них не страдало, рототкрывался хорошо, болезненности в суставе не отмечалось, тем более впроцессе лечения постоянно отмечалась слабая положительная динамикаположения суставного диска.185Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ХРОНИЧЕСКИМ ВЫВИХОМ СУСТАВНОГО ДИСКАПри лечении пациентов с хроническим вывихом суставного диска такжеприменялась разработанная нами методология, представленная в виде пятипоследовательных шагов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
