Диссертация (1139513), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Возвращению диска в прежнее положение также136препятствует наличие спаечного процесса (образование фиброзных сращенийвследствиехроническоговоспалительногопроцесса,обусловленногопостоянной взаимной травмой элементов сустава при нарушении иханатомических взаимоотношений). Одной из задач артропункции припредлагаемомспособеявляетсяразрушениефиброзныхсращенийгидравлическим воздействием на них при введении раствора. Кроме того, впередний край суставного диска вплетается верхняя головка латеральнойкрыловидной мышцы, и при инфильтрации ее вводимым раствором местногоанестетика происходит релаксация указанной части мышцы, что такжеспособствует возвращению суставного диска в нормальное положение. Дляпункции верхнего суставного пространства игла под контролем УЗИнаправляется от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх доконтакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости,под контролем УЗИ вводится 1,5 мл местного анестетика (в норме объемверхнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,7 мл).При достоверно подтвержденном по данным УЗИ наличии фиброзныхсращений в полости височно-нижнечелюстного сустава предлагаемый способпозволяет одномоментно произвести лаваж путем промывания верхнего инижнего отделов суставных пространств с использованием физиологическогораствора в количестве 5 – 10 мл.
Вводимый при лаваже раствор удаляется изпространств сустава путем аспирации.По показаниям, основанным наклинических данных и УЗИ контроля, возможно повторение вмешательства до4 – 6 раз 1 – 2 раза в неделю.Таким образом, осуществляется малотравматичное увеличение обоихсуставных пространств, постепенная репозиция смещенного суставного дискаи его щадящая декомпрессия.Примерыпримененияспособалечениязаболеванийнижнечелюстного сустава представлены на рисунках 34 – 37.височно-137Рисунок 34 – Изображение правого ВНЧС пациента К.
при УЗИ доартропункцииИмеется смещенный кпереди от головки нижней челюсти суставной диск,препятствующий ее движению и ограничивающий степень отрывания рта.Крестиками отмечены толщина и положение суставного диска.Рисунок 35 – Изображение правого ВНЧС пациента К. при УЗИпосле артропункцииПосле артропункции суставной диск пациента К. равномерно распределилсянад головкой нижней челюсти. Клинически: открывание рта в полном объеме.На рисунке 36 представлено изображение левого ВНЧС пациентки М.
приУЗИ до артропункции.138Рисунок 36 – Изображение левого ВНЧС пациентки М.при УЗИ доартропункции. Горизонтальный скан ВНЧС. Диск указан стрелками. 1головка, 2-латеральная крыловидная мышца, 3- капсула суставаСогласно данным УЗИ, задняя порция диска отклонена от 12- часовойпозиции головки нижней челюсти. Клинически: открывание рта ограниченодо 2,7 см.На рисунке 37 показано положение суставного диска левого ВНЧСпациентки М. при УЗИ после артропункции.Рисунок 37 – Изображение левого ВНЧС пациентки М.при УЗИ послеартропункцииНа рисунке 37 задняя порция диска на 12-часовой позиции головки нижнейчелюсти.
Стрелками указано положение диска. 1-головка, 2-латеральнаякрыловидная мышца, 3- капсула сустава. После артропугкции положениесуставного диска нормализовалось. Клинически: открывание рта в полномобъеме.139На приведенных примерах изображений ВНЧС у пациента К. и пациенткиМ. в результате артропункции выраженная деформация суставного диска,определяемая в разнице толщины передней и задней его частей устранена,функция ВНЧС восстановлена.3.2.5. Определение показаний для проведения лечебной артроскопииВНЧС в комплексном лечении внутренних нарушений с применениемметода гидравлической репозиции суставного дискаДавность возникновения первых симптомов внутренних нарушений ВНЧС(щелков в суставе и дискомфорта) у 48 пациентов, подвергшихся операцииартроскопии ВНЧС, представлена на графике (Рисунок 38).10998776Количество пациентов65565443322110123 от начала4 возникновения56первых симптомов78Количестволет910Рисунок 38 – Давность возникновения первых симптомов внутреннихнарушений ВНЧС (щелков в суставе и дискомфорта) у 48 пациентов,подвергшихся операции артроскопии ВНЧСОбращает на себя внимание два периода возникновения первых симптомовпоражения ВНЧС внутренними нарушениями.
Видимо, это связано сналичием двух категорий пациентов: 1) пациентов, которые обращаются запомощью в более короткие сроки при появления первых симптомов и1402) пациентов, которые обращаются через несколько лет от начала появленияпервых симптомов поражения ВНЧС, когда уже резко нарушается функциясустава.Давность возникновения ограничения открывания рта (переход подвывихасуставного диска в его хронический вывих) у пациентов, перенесшихоперацию артроскопии ВНЧС, показана на рисунке 39.10998877Количество человек7665544322103 недели 1 месяц 2 месяца 3 месяца 4 месяца 5 месяцев 6 месяцев12месяцев иболееДавность возникновения ограничениявеличины открывания рта до артроскопииРисунок 39 – Давность возникновения ограничения открывания рта(переход подвывиха суставного диска в его хронический вывих) у пациентов,перенесших операцию артроскопии ВНЧСКак показывают данные гистограммы, у большей части пациентовоперация артроскопии выполнена спустя 3-6 месяцев от момента резкогоограничения открывания рта.
Данный факт можно объяснить тем, что частьпациентов не сразу обратились за медицинской помощью, занимаясьсамолечением, другая часть пациентов, обратившись в медицинскиеучреждения, получала симптоматическое лечение, которое существенновеличину открывания рта не увеличило. Видимо, обращаемость таких141пациентов зависит также и от степени функциональных нарушений.
Нарисунке 40 показано количество пациентов с разной степенью величиныоткрывания рта в группе 48 человек с хроническим вывихом суставного диска,которым выполнена операция артроскопии.1615141212109К-во пациентов87644200менее 2 см2-2,5 см2,6-3,0 см3,1-3,5 см3,6-4,0 см4,1 и более смВеличина открывания ртаРисунок 40 – Количество пациентов с разной степенью величины открываниярта в группе 48 человек с хроническим вывихом суставного диска, которымвыполнена операция артроскопииПациенты, у которых степень открывания рта была менее 3 см, искалирешения этой проблемы более активно по сравнению с пациентами сотрыванием рта до 4 см.Таким образом, на артроскопию ВНЧС назначались пациенты, у которых небыло достаточного положительного эффекта артропункций, произведенных сцелью попытки репозиции суставного диска.
На рисунке 41 показаноколичество таких попыток в виде атроцентеза у 48 пациентов (67 суставов).14230252521Количество суставов201315810501234Количество артропункцийРисунок 41 – Количество артропункций перед операцией артроскопии у 48пациентов (67 суставов)Отсутствие эффекта от консервативного лечения этих пациентов являлосьпоказаниемкоперацииартроскопиикакединственновозможномумалоинвазивному вмешательству для восстановления функции пораженныхВНЧС. Перед началом лечения у всех пациентов проводилась МРТ ВНЧС,перед артроскопией УЗИ ВНЧС, а после операции артропугкции подконтролем УЗИ с целью восстановления функции суставного диска. ПримерМРТ пациента перед артроскопией представлен на рисунке 42.Рисунок 42 – Изображение правого ВНЧС пациентки К.
перед операциейартроскопии. Стрелками обозначено вентральное смещение суставного дискабез репозиции (А – рот закрыт; В – максимально возможное открывание рта до2,7 см, движения головки нижней челюсти незначительное)143Как уже отмечалось ранее, артроскопия проводилась с использованиемартроскопа фирмы Storz по методикам, описанным в монографиях [182; 101]диаметром 1,9 мм в условиях стационара под общим обезболиванием (Рисунок43).Рисунок 43 – Проведение операции артроскопии в условиях стационара поднаркозомПосле вмешательства пациенты оставались на сутки под наблюдениемврача в стационаре одного дня. В ближайшем послеоперационном периоденазначались антибиотики и обезболивающие средства.
В дальнейшем длявосстановленияфункциисуставногодискаисуставаприменяласьдозированная механотерапия и артропункции с целью профилактикиобразования фиброзных спаек и устранения остаточной деформациисуставного диска.1443.2.6. Разработка методики реабилитации пациентов после артроскопиивисочно-нижнечелюстного суставаВ процессе артроскопии суставной диск за счет разрушения фиброзныхспаек удается значительно улучшить его положение, но остается его частичнаядеформация и ограниченность или невозможность его движения. Впослеоперационном периоде после стихания острых воспалительных явленийв суставе, возникших вследствие операционной травмы, проводитсядозированная механотерапия с использованием аппарата терабайт, описаннаяв главе 2 «Материалы и методы».
При отсутствии положительной динамикивосстановления формы и функции суставного диска на фоне применениимеханотерапии проводятся с интервалами 2-3 недели артропункции подконтролем УЗИ с использованием метода гидравлической репозиции диска,так, как это делается у пациентов с хроническим вывихом суставного диска.Количество артропункций может быть различным и зависит от скоростивосстановления формы и функции диска.
Эти данные представлены в главе 5.Таким образом, предложенная методика реабилитации пациентов свнутренними нарушениями ВНЧС после артроскопии заключается водновременном применении каппы, дозированной механотерапии и методагидравлическойрепозициисуставногодискадовосстановленияанатомических и функциональных взаимоотношений между элементамисустава и его функции.3.2.7. Разработка алгоритма лечения пациентов с внутренниминарушениями ВНЧС.Согласно изложенному в предыдущих разделах данной главы, можнопредложить такую схему лечения внутренних нарушений ВНЧС (Рисунок 44).145Рисунок 44 – Схема лечения внутренних нарушений ВНЧСЛечение пациентов с внутренними нарушениями также можно представитьв виде пяти последовательных шагов, которые также согласуются спредставленной схемой лечения.
Количество шагов зависит от степенипоражения сустава, выраженности деформации суставного диска, егоподвижности,количествавсуставефиброзныхсращений,наличиясопутствующей патологии и других факторов.Алгоритм «Пять шагов лечения»Шаг первый. Применение каппы. Каппа применялась у всех пациентовв течение нескольких месяцев (от 6 до 18) до нормализации функции сустава.146С целью увеличения эффективности использования каппы в некоторыхслучаях проводились от 1 до 4 артропункций (метод гидравлическойрепозиции) до ее применения. При применении каппы ежемесячно проводилсяУЗИ-контроль эффективности лечения. Если при этом каждый раз отмечаласьположительная динамика лечения, другие методы (другие шаги) неприменялись. Если же в течение первого месяца ношения каппы улучшенияне происходило, принималось решение осуществить шаг второй лечения.Шагвторой.Применениеметодагидравлическойрепозициисуставного диска на фоне действия каппы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
