Диссертация (1139513), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При увеличении размеров верхней суставной щелиделали вывод о правильном расположении кончика иглы, и вводилосьосновное количества раствора. Во время всех манипуляций игла оставалась втканях, а шприц отсоединялся, чтобы не мешать наложению линейногодатчика для УЗИ. Игла изолировалась от датчика полоской стерильной124бумаги, которая фиксировалась в непосредственной близости к игле тонкойполоской стерильного пастыря (strip). Это необходимо делать, даже еслиповерхностьдатчикастерильна(надатчикнадеваетсястерильныйпрезерватив), так как мазь, которой смазывается кожа для проведения УЗИ, нестерильна.
После введения раствора вновь проводилось УЗИ. Принедостаточном расширении суставного пространства процедура повторялась.Количество видимого раствора ограничивается размерами суставногопространства, и при достаточном количестве вверенного раствора появляетсяэффект небольшого обратного хода поршня шприца при прекращении на негодавления, а при соединении поршня от иглы из нее происходит истеканиевведенного раствора. При этом вовремя УЗИ определялось расширениеверхней суставной щели.Во многих случаях верхняя суставная щель до введения в нее раствора приУЗИ была неразличима.
Появление ее при УЗИ после артропункциисвидетельствовалоовведениижидкости(1%растворалидокаинагидрохлорида) в верхнее суставное пространство.Способ 2. Вкол иглы производился, как и при первом способе, в направленииверхнего суставного пространства до легкого контакта с костью. Затемвводилось 0,2-0,3 мл раствора, в непосредственной близости к иглеустанавливался датчик, который изолировался от иглы вышеуказаннымспособом, и проводилось УЗИ, при визуализации суставного диска датчик неубирался, и продолжалось введение раствора.
Сама игла из-за малого еедиаметра была не видна на мониторе УЗИ после, но определение положениякончика иглы легко определось по раздражению тканей при введениижидкости. При подтверждении факта расширения верхнего суставногопространства и введении достаточного количества раствора лидокаина иглаизвлекалась из тканей (Рисунок 29).125Рисунок 29 – Расширение верхнего суставного пространства при введениифиз.
раствораСпособ 3. Вкол иглы и продвижение ее осуществлялись так же, как при первоми втором способе, но датчик УЗИ устанавливался в наружный слуховойпроход. В этом случае применялся интраоперационный хирургический датчикУЗИ. После визуализации суставного диска все остальные действияпроизводились также, как при способе 2.Пункция нижнего суставного пространства.
Определение места вколаосуществлялось так же, как при пункции верхнего суставного пространства.Вкол иглы производился под углом 90 градусов к поверхности кожи. Припостоянном введении небольшого количества раствора лидокаина и легкомконтакте с головкой нижней челюсти производилась пункция сустава. С цельюконтроля достижения концом иглы нижнего суставного пространствапроводилось ультразвуковое исследование с использованием датчика однимиз трех вышеописанных способов.
Про подтверждении на экране монитораУЗИ попадания иглой в нижнее суставное пространство, что определялось поего расширению (Рисунок 30), вводилось основное количество раствора (0,71,0 мл).126Рисунок 30 – Расширение нижнего суставного пространства при введении физ.раствораПрименение двух игл для артропункцииверхнего и нижнего суставных пространствПрипроведенииартроцентезапо даннойметодике пальпаторноопределяются и наносятся на кожу ориентиры для 2 точек вкола. Приполуоткрытом рте пациента просят осуществлять боковые движения нижнейчелюстью, при этом врач-стоматолог определяет передненижний край головкинижнейчелюсти(точка«А»,соответствуетверхнейчастишейкимыщелкового отростка) и верхнезаднюю поверхность головки нижнейчелюсти (точка «Б»), а также расположение поверхностной височной артерии(Рисунок 31).Рисунок 31 – Пальпаторное определение контуров головки нижней челюстии нанесение ориентиров на кожу пациента (точки «А» и «Б»)127После соответствующей антисептической обработки кожных покрововоколоушно-жевательной области и ушной раковины пациент опускаетнижнюю челюсть до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних инижних резцов.
Для артроцентеза используются 2 стандартные иглы дляподкожных инъекций (диаметр иглы 0,63 мм, длина иглы 32 мм). В качествеанестезирующего раствора используется 1% раствор лидокаина гидрохлоридабез вазоконстриктора. Сначала вводится игла в точку «А» перпендикулярноповерхности кожи пациента с постепенным инфильтрированием мягкихтканей в количестве 1 мл до контакта с переднелатеральной поверхностьюшейки мыщелкового отростка выше места прикрепления капсулы ВНЧС.Правильное положение иглы контролируется при помощи УЗИ, при этом наэкране УЗ-аппарата должно отмечаться увеличение высоты нижней суставнойщели в соответствующем ее отделе.
При необходимости положение иглыкорректируется до достижения необходимого результата. Затем проводятартропункцию в области точки «Б»: проводят вкол и продвижение иглы вверхпод 450 к скуловой дуге до контакта с кортикальной пластинкойнижнечелюстной ямки височной кости с постоянной инфильтрацией мягкихтканей раствором анестетика, вводят 1 мл анестезирующего раствора, затемигла выводится на 2-3 мм и ее направление меняется на перпендикулярное кповерхности кожи пациента, после чего она снова вводится до контакта ссуставной поверхностью головки нижней челюсти, вводится еще 0,5 мланестетика. В норме объем нижнего пространства ВНЧС составляет 0,5 мл,объем верхнего суставного пространства – 0,7 мл.
Таким образом, происходитартроцентез верхнего и нижнего суставных пространств. После достиженияместного обезболивания под контролем УЗИ проводят сначала поочередное, азатем синхронное введение стерильного физиологического раствора в точке«А» и в точке «Б» под давлением в количестве, необходимом для соединениядвух потоков жидкости в области нижнечелюстного пространства. Какправило, для достижения описанного эффекта требуется от 2 до 6 млфизиологического раствора. Правильное позиционирование игл, места128введения, движения двух потоков раствора и их соединения в нижнемсуставном пространстве контролируются при помощи УЗИ (Рисунок 32).Послезавершенияпроцедурыартроцентезаобеиглывыводятся,осуществляется местный гемостаз.Рисунок 32 – Проведение артроцентеза правого ВНЧС под контролем УЗИОсновной целью данного метода является разрыв фиброзных спаек в верхнеми нижнем суставных пространствах, который достигается путем воздействиягидравлического давления.
Увеличение объема суставных пространств приартроцентезе и ношении каппы положительно сказывается на созданииусловий для «возвращения» суставного диска ВНЧС в нормальное положение,его расправления и устранения дислокации. Введение анестезирующегораствора в области переднелатеральной поверхности шейки мыщелковогоотростка позволяет осуществлять миорелаксацию верхней и нижней головоклатеральной крыловидной мышцы, которые вплетаются в передний крайсуставного диска и шейку мыщелкового отростка, соответственно, что так жеположительно сказывается на мобильности суставного диска и еговозвращение в нормальное положение.
По показаниям, основанным наклинических данных и данных УЗИ, данная методика применялась каждые 23 недели.129Возможныеосложненияипобочныеявленияприпроведенииартропункции и их предупреждение.Возможные осложнения1. Ранение поверхностной височной артерии.2. Образование гематомы.3. Постинъекционные боли.4. Парез ветвей лицевого нерва.5. Чувство онемения в околоушно-жевательной области.6.
Обострение хронического воспалительного процесса в пунктируемомсуставе.7. Ухудшение положения суставного диска8. Кровотечение из места вкола.9. Ощущение пациентом хруста иглы10.Осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями (например,связанные с патологией шейной позвоночных артерии).11. Обморок.Предупреждение возможных осложнений1. Предупредить ранение поверхностной височной артерии можно путем ееопределения пальпаторно (описано выше) и с помощью УЗИ (Рисунок 33),130Рисунок 33 – Изображение левого ВНЧС у пациентки К. при УЗИ.
Краснымцветом над головкой нижней челюсти выделена поверхностная височнаяартерия (изображение получено при цветном доплеровском картировании)а также переносом места вкола по возможности дальше от козелка уха. Приневозможности определить пульсацию этой артерии нужно провести УЗИ сдоплер-исследованием.2. В наших исследованиях вовремя артропункции или после нее принаблюдении более, чем в 3000 случаях образование гематомы не былоотмечено ни разу. Ни в одном случае не была выявлена явная гематома, дажепри случайном ранении поверхностной височной артерии у 12 пациентов.Наверняка имели место быть случаи возникновения скрытой гематомы, но примногократном УЗИ после артропункции с целью определения положениясуставного диска, мы также не обнаружили ее ни разу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
