Диссертация (1139513), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Метод гидравлическойрепозиции суставного диска применялся в тех случаях, когда положительноедействие каппы прекращалось, или его совсем не отмечалось. Артропункциипод контролем УЗИ производились с частотой 1-2 раза в месяц. Приположительной динамике состояния сустава, которая оценивалась клиническии по данным УЗИ, вплоть до его нормализации, другие методы лечения(другие шаги) не применялись. При отсутствии положительной динамикиосуществлялся шаг третий лечения.Шаг третий. Увеличение толщины каппы. Увеличение толщины каппына 1 мм производилось после 3-4 месячного ее применения в случаяхотсутствия эффекта или недостаточной эффективности лечения приосуществлении первых двух шагов. Если в дальнейшем при ежемесячномУЗИ-контроле отмечалась положительная динамика лечения до нормализациифункции сустава, другие методы лечения не применялись.
Если же в течениепервого месяца ношения утолщенной каппы улучшения не происходило,принималось решение осуществить шаг четвертый лечения.Шаг четвертый. Применение метода гидравлической репозициисуставного диска на фоне действия утолщенной каппы. В случаях, когдапри увеличении толщины каппы не происходило положительной динамикилечения или через какое-то время она прекращалась, на фоне примененияутолщенной каппы применялся метод гидравлической репозиции суставногодиска до нормализации функции сустава.
Если при осуществлении шага147четвертого эффекта от лечения не наступало, или он был недостаточный,предпринимался шаг пятый.Шаг пятый. Проведение операции артроскопии при комплексномлечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС. Показаниями коперации были отсутствие достаточного лечебного эффекта от применениякаппы и метода гидравлической репозиции, а также значительное нарушениефункции сустава (ограничение открывания рта). После артроскопиипроводилось реабилитационное лечение до нормализации функции обоихВНЧС.148Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДВЫВИХОМСУСТАВНОГО ДИСКА ВНЧС.4.1. Результаты лечения пациентов с подвывихом суставного диска сприменением окклюзионной шины без использования других методоврепозицииОкклюзионная шина (первый шаг лечения по разработанному алгоритму) упациентов с подвывихом суставного диска применена у 918 пациентов,проведено лечение 1170 суставов (у 252 человек патология выявлена в обоихВНЧС).
У всех пациентов окклюзионная шина применялась в обязательномпорядке не менее 6 месяцев, а при необходимости и больше (до 14 месяцев),кроме случаев прекращения лечения самими пациентами, но в данную группутакие пациенты не включены. Если репозиция суставного диска происходилараньше 6 месяцев, тем не менее применение окклюзионной шиныпродолжалось до полугода с целью закрепления полученных результатов.Такое правило выработалось после возвращения нескольких пациентов срецидивом смещения суставного диска в случаях применения шины менееполугода.Эффективность применения окклюзионной шины оценивалась клиническии с помощью УЗИ. Эффективность лечения пациентов с подвывихомсуставного диска с помощью только окклюзионной шины представлена нарисунке 45.улучшение положениядиска35,1 %49,9 %нет эффектарепозиция диска15,0 %Рисунок 45 – Эффективность лечения пациентов с подвывихом суставногодиска с помощью только окклюзионной шины149На диаграмме видно, что при применении окклюзионной шины безиспользования других методов репозиции диска у 780 (85 %) пациентовпроизошло улучшение или нормализация его положения, и лишь у 138 (15%)пациентов шина положительного влияния не оказала.
Но вместе с этимположение суставного диска нормализовалось только у 35,1 % пациентов (322человека). Пациентам, у которых наблюдалось только улучшение илиотсутствие эффекта от применения каппы (596 человек) применялся методгидравлической репозиции суставного диска на фоне использованияокклюзионной шины.В качестве примеров репозиции суставного диска с помощью толькоокклюзионной шины, без применения других методов репозиции диска, нарисунках 46 А и 46 Б представлено изображение ВНЧС при УЗИ до лечения ипо его окончании у пациента Н. с подвывихом суставного диска левого ВНЧС.Рисунок 46 А – Изображение ВНЧС пациента Н.
до лечения. Суставной дисксмещен кпереди и деформированРисунок 46 Б – Изображение ВНЧС пациента Н. после 6-месячного лечения спомощьютолько окклюзионной шины.Суставнойравномерно распределен над головкой нижней челюстидиск расправлен и150На фото 46 А и 46 Б на изображениях ВНЧС при УЗИ отмечено положениесуставного диска у пациента Н.
до лечения и после лечения. В результатепроведенного лечения положение диска нормализовалось, и это согласуется склиническими данными. У пациента исчезли боли и щелчки в суставе.Ультразвуковое исследование ВНЧС с целью объективного контроляэффективности лечения проводилось ежемесячно.Усредненные данныерезультатов измерений толщины суставного диска в передней, средней изадней его частей при первом УЗИ (перед применением окклюзионной шины)у данной группы пациентов представлены на рисунке 47, где видно, чтопередняя часть диска значительно толще задней и примерно равна среднейчасти.Такое состояние суставного диска ВНЧСпо данным УЗИсвидетельствует о его переднем смещении [97].Толщина передней, средней и задней частей суставного диска (в мм)0,60,40,200,5260,523передняя частьсредняя часть0,352Суставной дискзадняя частьРисунок 47 – Толщина суставного диска в разных его отделах у пациентов сподвывихом суставного диска ВНЧС перед применением окклюзионнойшины (усредненные данные результатов измерений при первом УЗИ)151На рисунке 48 показано изменение толщины частей суставного диска после 614 месячного курса лечения па центов с внутренними нарушениями спомощью окклюзионной шины.Рисунок 48 – Толщина суставного диска в разных его отделах у пациентов сподвывихом суставного диска ВНЧС после применения окклюзионной шины(усредненные данные результатов измерений при последнем УЗИ)Согласно результатам последнего УЗИ (после окончания примененияшины) передняя и задняя части суставного диска примерно выровнялись потолщине,средняячастьсталанесколькотоньше.Такиеданныесвидетельствуют о нормализации формы и положения суставного диска [97].Результаты УЗИ согласуются с клиническими данными: у пациентов сэффективнымприменениемокклюзионнойшиныпослеустраненияподвывиха диска исчезли щелчки в суставе, прошли боли.У пациентов, которым с помощью окклюзионной шины удалосьрепонировать суставной диск без применения других методов репозициидиска, определены средние сроки, потребовавшиеся для достижения этогорезультата (Рисунок 49).1525045444039Количество человек353037312526282015102421151218161150Рисунок 49 – Количество пациентов с подвывихом суставного диска ВНЧС сразличными сроками репозиции суставного диска при использованииокклюзионной шины (в группе 322 человека)На представленной гистограмме видно, что в отдельных случаях возможнанормализация положения и функции суставного диска у пациентов с ПСДдаже в первый месяц лечения.
Однако это не означает, что лечение можнопрекратить. Необходимо продолжать ношение каппы до стабилизациисостояния ВНЧС. Доказательством этого может служить следующаяиллюстрация. Из 123 пациентов, которым удалось нормализовать положениесуставного диска ранее, чем за 6 месяцев, самостоятельно прекратили лечение28 человек.
Из них с явлениями рецидива смещения диска вернулись дляпродолжения лечения 19 человек. В таблице 10 представлено количествопациентов, у которых наступил рецидив, и количество месяцев ношениякаппы.153Таблица 10 – Количество пациентов, у которых наступил рецидив, иколичество месяцев ношения каппыКоличество пациентов,75331вернувшихся с рецидивамиКоличество месяцев ношения9 не вернулись,информации нет12345каппыИз таблицы видно, что чем меньше срок ношения каппы, тем большевероятность рецидива заболевания. В процессе практической работывыработалось следующее правило прекращения применения каппы:После нормализации положения суставного диска, подтвержденнойрезультатами УЗИ, пациент носит каппу еще месяц, и если ухудшения нет(клинически и по результатам УЗИ) еще месяц носит каппу через день.
Затемснова делается УЗИ ВНЧС, и если патологии нет, лечение на этом этапесчитается законченным, даются рекомендации. А дальше в случаенеобходимости продолжается лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда.Из данных гистограммы также видно, что у большинства пациентовнормализация положения суставного диска при применении толькоокклюзионной шины произошла в сроки 4-8 месяцев (в среднем 6,8 месяцев).Обращают на себя внимание некоторое увеличение количества пациентов,которым для нормализации положения суставного диска потребовалось 12 и13 месяцев. Объясняется этот факт тем, что в каждой группе имеютсяпациенты с очень медленной положительной динамикой восстановленияформы и положения суставного диска.
Это зависит от степени деформациидиска, давности его смещения, величины фиброзирования в суставе. Убольшинства пациентов этой группы при ежемесячном контроле с помощью154УЗИотмечаласьслабоположительнаядинамика,поэтомуметодгидравлической репозиции у них не применялся. Некоторым пациентам сцелью уменьшения сроков лечения была предложена артропункция, откоторой они отказались. Таким образом, у 322 человек из 918 пациентов сподвывихом суставного диска удалось применением только окклюзионнойшины (осуществление только первого шага лечения) в разные сроки в течениегода нормализовать его положение и функцию (шаги лечения представлены вконце главы 3 – «Разработка методологии диагностики и лечения внутреннихнарушений ВНЧС»). У остальных 596 человек этой группы потребовалосьприменение метода гидравлической репозиции на фоне утолщения каппы(предпринимались шаги второй, третий и четвертый лечения), результатыпредставлены в следующем разделе данной главы.По мере улучшения положения и суставного диска и, следовательно,сустава, у пациентов с ПСД уменьшались или исчезали болевые ощущения извуковые явления, являющиеся симптомами этой патологии.
На рисунке 50показано количество пациентов с ПСД, предъявлявших жалобы на боли вначале лечения.12.9 %8.9 %27.8 %50,4 %Боли нетБоль с одной стороныБоль с двух сторонБоль с иррадиациейРисунок 50 – Количество пациентов с ПСД, предъявлявших жалобы на болив начале лечения (в процентах) из группы 918 человек155Причины болей в суставе были разными (Рисунок 51).7,3 %20,2 %48,6 %23,9 %СиновитРисунок 51 –БСДСиновит + ПСДРаздражение УВНПричины болевых ощущений у пациентов с подвывихомсуставного диска из группы 673 человека в процентах (БСД – болевой синдромдисфункции, УВН – ушно-височный нерв)Наличие синовита подтверждалось результатами УЗИ и МТР, наличиеболевого синдрома дисфункции ВНЧС – болезненностью при пальпациимышц, участвующих в жевании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
