Диссертация (1139513), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Прямыми показаниями к назначению МРТ является выявлениещелчков в ВНЧС в настоящее время или в прошлом, а также ограничениестепени открывания рта, трудно объяснимое с точки зрения возникновениятризма из-за болезненного спазма жевательных мышц. Показаниям к МРТВНЧС также может быть неясность происхождения воспалительного процессав ВНЧС, наличие неврологических симптомов и симптомов поражения уха вслучаях, когда невропатолог и оториноларинголог не обнаруживаютпатологию, объясняющую эти симптомы.
Дело в том, что медиальное илатеральное смещение суставного диска может не сопровождаться звуковымиявлениями в суставе, но при этом головка нижней челюсти смещается назад ивверх [50], оказывает давление через прослойку мягких тканей на ушновисочный нерв, вызывая появление неврологических симптомов и симптомызаболевания уха (боли, задолженность уха, шум в ухе, снижение слуха и др.)[35; 307].Для уточнения положения головки нижней челюсти в нижнечелюстнойямке, а также подтверждения или исключения явлений остеоартроза показаноназначениекомпьютернойтомографииВНЧС(детальнойобъемнойтомографии, мультиспиральной томографии).Если у пациента имеется поражение других суставов (коленного,тазобедренного, пальцев верхней или нижней конечностей), его необходимонаправить на консультацию к ревматологу.
В этом случае главная роль влечении будет отведена ревматологу. Однако при обнаружении у больноговнутренних нарушений ВНЧС лечение у стоматолога должно проводиться так,как оно обычно проводится у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС,но с учетом назначений ревматолога.113После подтверждения внутренних нарушений ВНЧС с помощью МРТставится диагноз с указанием их формы согласно классификацииСысолятина П.Г., Безрукова В.М., Ильина А.А., 1997 [180].Классификация внутренних нарушений ВНЧС была уже представлена в главе«Материалы и методы».Таким образом, согласно вышеизложенному, можно предложить такуюсхему диагностики внутренних нарушений ВНЧС (Рисунок 25):Осмотр, пальпация, аускультацияОпрос (сбор анамнеза)Наличие в анамнезезаболеваний другихсуставовКТ ВНЧС(компьютернаятомография)При выявленииПри выявленииСимптомовсимптомов ВН ВНЧСПоражения ВНЧСНаличие в анамнезесимптомовпоражения ВНЧСРентгенография ВНЧС(ортопантомограмма, поПарма, по Шюллеру и др.)МРТ ВНЧС(магнитно-резонанснаяУЗИВНЧСтомография)Диагноз(с указанием формы внутреннихнарушений)КонсультацияревматологаКонсультация ортодонтаКонсультацияСтоматологаортопедаСоставление плана лечения и согласование его с пациентомРисунок 25 – Схема диагностики внутренних нарушений ВНЧС114Следуя по указателям в предложенной схеме, после опроса, осмотра,пальпации и аускультации определяется необходимостьнаправленияпациента с подозрением на внутренние нарушения ВНЧС на УЗИ,рентгенографию, МРТ и консультацию ревматолога.
Данные рентгенографиии УЗИ дают основание для решения вопроса о проведении КТ и МРТ. Послепроведения дополнительных методов обследования при подтвержденииналичия внутренних нарушений с указанием их формы и стадии пациентнаправляется на консультацию к стоматологу-ортопеду и (или) ортодонту,после этого по согласованию с этими специалистами, а при необходимости, иревматолога, составляется план лечения и происходит согласование его спациентом.3.2. Разработка методологии лечения внутренних нарушений ВНЧС3.2.1 Применение разобщающей каппы.Лечение обычно начинается с изготовления и применения индивидуальнойразобщающей каппы. Главная цель применения каппы - "разгрузка" сустава.Являясь прокладкой между верхней и нижней челюстями, каппа опускаетнижнюю челюсть вниз и несколько увеличивает ширину суставной щели, чтоспособствует репозиции суставного диска.
Пациентам рекомендуетсяприменять ее, как правило, 2-3 часа дома и надевать на ночь в течение 6месяцев.У некоторых пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС открываниерта настолько ограничено, что невозможно снять слепок (сделать оттиск) дляизготовления каппы.
В таких случаях используется метод гидравлическойрепозиции суставного диска [29; 30; 87],(описание метода приведено в следующем разделе данной главы). Вбольшинстве случаев в результате 3-4 инъекций с интервалами в 3 - 6 днейулучшается открывание рта до величины, необходимой для снятия слепка с115целью изготовления каппы. При отсутствии положительного эффекта приприменении метода гидравлической репозиции суставного диска показаноприменение артроскопии ВНЧС.Перед применением каппы в обязательном порядке делается УЗИ BHЧС,измеряется ширина суставной щели, толщина суставного диска в различныхего отделах, степень его переднего смещения, объем движения диска вмиллиметрах.
Также определяется наличие или отсутствие сниженияэхогенности мягкотканных элементов сустава, выпота в сустав и егоколичество. В данном случае УЗИ проводится не для подтверждения диагноза,а для получения исходных данных перед применением каппы с цельюконтроля за эффективностью лечения.Контроль за эффективностью применения каппы с помощью УЗИосуществляется ежемесячно.Если при очередном посещении отмечаетсяположительная динамика заболевания, то коррекции лечения не требуется,пациент назначается на контрольный осмотр с применением УЗИ через месяц.Если же положение суставного диска, объем его движений положительноне изменились, необходимо внести изменения в ход лечения.
Воздействоватьна положение суставного диска, не прибегая к оперативному лечению, в такихслучаях можно только двумя способами: или увеличить толщину каппы, иливвести под небольшим давлением жидкость в ВНЧС. Обычно коррекциялечения начинается с увеличения толщины каппы. Результатом этоговоздействия увеличивается объем суставного пространства и улучшаютсяусловия для репозиции суставного диска. Увеличение толщины каппыназначается не ранее, чем после 3-4 месячного ее применения. За этот срокзубочелюстная система и, в частности, мышцы, адаптируются к воздействиюкаппы и увеличение толщины каппы переносится легко.
Конечно, естьвероятность того, что у больного появятся боли в жевательных мышцах придальнейшем применении каппы. Если это происходит, каппа возвращается висходное состояние. В сложных случаях показано применение аксиографии иэлектромиографии для выбора вида каппы и определения необходимой ее116толщины. Если в результате применения увеличенной в толщине каппы втечение следующего месяца имеется положительная динамика (улучшениеположения и формы суставного диска, увеличение его подвижности), которыеотмечаются при УЗИ, пациент назначается на контрольный осмотр еще черезмесяц.
В случаях, когда повышение каппы не дает результата, показаноприменение метода гидравлической репозиции суставного диска подконтролем УЗИ.3.2.2. Разработка метода гидравлической репозиции суставного дискаВНЧС.С целью повышения эффективности консервативного лечения внутреннихнарушений ВНЧС нами разработан метод гидравлической репозициисуставного диска [29; 30; 87].Суть метода заключается во введении 1мл 1 % раствора лидокаинагидрохлорида, а также при необходимости 2-4 мл физ.
раствора в верхний илинижний отдел ВНЧС (в зависимости от показаний) под контролем УЗИ. Объемпунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивается и создаютсяусловия, при которых с током введенного раствора диск занимает своеправильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Кроме того,вводимый местный анестетик оказывает миорелаксирующее действие наверхнюю головку латеральной крыловидной мышцы, способствуя снятию еегипертонуса. При этом также проводится разрушение отдельных фиброзныхспаек, ограничивающих движения суставного диска, частичное расправлениедеформированного диска, происходит расширение суставной щели. Все этосоздает условия для репозиции диска. Число артропункций с цельюгидравлической репозиции варьировало в зависимости от их эффективностиот 4 до 6, по одной артропункции 1 – 2 раза в неделю.Контрользаположениемсуставногодискавпроцесселеченияосуществлялся сонографически [25; 26].
Все артропункции проводились под117контролем УЗИ, одновременно осуществлялась киносъемка изображения намониторе аппарата УЗИ. Сонографическое исследование всем пациентампроводилось до артропункции, вовремя артропункции и сразу после нее, атакже через неделю для определения стабильности полученных результатов.Перед артропункцией проводится УЗИ ВНЧС с измерением исходныхзначений положения и толщины суставного диска, степени его перемещенияво время движений нижней челюсти.
Во время движений нижней челюсти наэкране монитора УЗИ отмечается, в какой этаж сустава, верхний или нижний,предпочтительнее произвести артропункцию. Это определяется в зависимостиот того, в каком этаже сустава имеется торможение или отсутствие движения.Если при движении головки нижней челюсти диск малоподвижен илинеподвижен, и перемещения элементов сустава происходят только в нижнемэтаже ВНЧС, значит, имеется адгезия диска к кортикальной пластинкенижнечелюстнойямкии,следовательно,артропункциюнеобходимопроизводить в верхнюю суставную щель.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
