Диссертация (1139513), страница 17
Текст из файла (страница 17)
8-часовая отметка на УЗИ соответствуетпередней части шейки мыщелкового отростка нижней челюсти (А и Б)В норме при УЗИ ВНЧС в поле экрана мы визуализируем контур нижнейчелюсти, переходящий в контур головки (мыщелка) нижней челюсти в видетонкойгиперэхогеннойнепрерывнойлинии.Принарушениивзаимоотношений в суставе появляются признаки артроза ВНЧС в виденарушения непрерывности, фрагментации этой линии, визуализируютсяэкзостозы, узуры по контуру головки (Рисунок 17).105Рисунок 17 – Изображение правого ВНЧС пациентки П. 1- головка нижнейчелюсти; 2 – передняя часть суставного диска; 3 – экзостозы головки нижнейчелюстиНад мыщелком нижней челюсти в норме лоцируется равномерная по высотедо 2мм анэхогенная полоска - нижняя суставная щель.
При развитии артрозавысота щели становится неравномерной, а при возникновении, илиобострении синовита, высота суставной щели превышает 2мм из-завоспалительного экссудата (Рисунок 18).Рисунок 18 – Изображение при УЗИ правого ВНЧС пациентки Н. Выявленоснижение эхогенности диска и перифокальный отек прилежащих мягкихтканей без четких контуров106Клинически это сопровождается чаще болью, дискомфортом в областисустава, или в околоушной области.
Иногда при наличии экссудата,фиксируемого при УЗИ, пациенты не чувствуют боли, но и этом случаепациентам проводится противовоспалительная терапия и не проводятсявнутрисуставные пункции до устранения синовита.Над головкой и нижней суставной щелью лоцируется гипоэхогенное,мягкотканное,мелкозернистойструктуры,однородное,подвижноеобразование в виде двояковогнутой линзы - суставной диск. В нем выделяютпереднее и заднее утолщения, и среднюю суженную часть. В норме переднееи заднее утолщения примерно равны по высоте (Рисунок 19).Рисунок 19 – Изображение при УЗИ левого ВНЧС пациентки П.При УЗИ удобно принять движение головки нижней челюсти вперед приоткрывании рта за движение против условной часовой стрелки, а конгруэнтноедвижение диска тогда происходит в противоположном направлении - почасовой стрелке.
Тогда обычное расположение диска при закрытом рте внорме от 9 часов до 2 часов над условным циферблатом головки. В процессеоткрывания рта головка движется вперед (условно против часовой стрелки), адиск в норме смещается конгруэнтно головке в противоположную сторону отее движения (условно по часовой стрелке) в среднем на 14мм.
При дислокациидиска положение диска меняется, и он смещается при вентральной дислокации107кпереди. При вентральной дислокации диска происходит его деформация,обусловленнаятравмойголовкой,увеличениепереднихразмеров,уменьшение заднего утолщения. Нарушается форма диска, структурастановитсянеоднороднойэхогенности,слоистой,нарушаетсямелкозернистость структуры (Рисунок 20).Рисунок 20 – Изображение при УЗИ правого ВНЧС пациентки М.
Суставнойдиск смещен кпереди и деформированЧасто можно предположить перфорацию диска, которая подтверждаетсяпри введении в сустав физ. раствора во время пункции.При нарушении репозиции (частичной), движение диска в процессеоткрывания рта происходит на меньшую величину (менее 14 мм) а приотсутствии репозиции мы видим неподвижный диск. При этом могут быть дваварианта: либо головка скользит по нижнему контуру неподвижного диска иоткрытие рта меньше страдает, либо головка упирается в смещенный кпередидиск и открытие рта страдает максимально.При гипермобильности сустава на УЗИ мы видим смещение головки ВНЧСна большую величину (более 14 мм) со щелчком выхода головки из суставнойямки.
Если хруст и щелчок происходят в пределах обычной величинысмещения головки и диска, т.е. в пределах суставной ямки, до 14мм, то этосвязывается с внутрисуставной патологией диска, артрозом головки.Иногдаболевыеощущениясвязанылимфаденита в области ВНЧС (Рисунок 21).свозникновениемострого108Рисунок 21 – Изображение при УЗИ правого ВНЧС пациентки К. Слева отголовки нижней челюсти виден увеличенный лимфоузел, обозначенныйкрестикамиПри помощи ультрасонографии высокого разрешения у всех пациентовудалось визуализировать головку нижней челюсти, нижнечелюстной бугороквисочной кости, суставные щели, положение и структуру суставного диска,капсулу ВНЧС, наличие поверхностных регионарных лимфатических узлов(Рисунки 22, 23, 24).Пример 1Пример 2Рисунок 22 – Изображение ВНЧС пациента Б.
(Пример 1) и пациента Н.(Пример 2). Цифрами обозначено: 1 – головка нижней челюсти,2 – суставной диск, 3 – лимфоузел109Рисунок 23 – Пример изображения, полученного с помощью УЗ-исследования,на котором отмечается положение суставного диска ВНЧС в нормеРисунок 24 – Пример УЗ-исследования с выявленной передней дислокациейсуставного диска ВНЧС, явлениями артроза головки нижней челюсти исиновитаСледует отметить, что при УЗИ хорошо видны передние и центральныечасти сустава, а задние отделы плохо различимы.Поэтому УЗИ ВНЧСприменяется для контроля лечения только у пациентов с передним смещениемсуставного диска, которое при внутренних нарушениях встречается чаще110всего.
Для контроля лечения пациентов с медиальным или латеральным, а темболее задним смещением суставного диска требуется применение МРТ ВНЧС.3.1.3. Разработка алгоритма диагностики внутренних нарушенийвисочно-нижнечелюстного суставаПри опросе пациента с подозрением на внутренние нарушения ВНЧСвыясняется, имеются ли у него в настоящем или отмечались в прошломщелчки в ВНЧС, ограничения открывания рта.
При осмотре следует обратитьвнимание на величину открывания рта, наличие или отсутствие девиациинижней челюсти во время ее опускания, при пальпации нужно выяснить,имеется ли болезненность ВНЧС и мышц, участвующих в движениях нижнейчелюсти. Звуковые явления в суставе при открывании и закрывании рта иногдаслышны на расстоянии, но часто они бывают слабыми, и их слышит лишь сампациент.
В этих случаях щелчки или хруст в ВНЧС определяютсяприкладыванием пальца врача к ВНЧС, а детализировать их можно с помощьюфонендоскопа. Во всяком случае, при наличии симптомов поражения ВНЧСнеобходимо назначить рентгенографию ВНЧС (ортопантомограмму, поШюллеру, по Парма). Одной из главных целей рентгенографическогоисследования в данном случае является обнаружение признаков остеоартрозаВНЧС, что может свидетельствовать о давности патологического процесса. Иесли остеоартроз будет выявлен в ВНЧС при отсутствии признаков поражениядругих суставов, это может свидетельствовать о наличии местной причиныпатологии ВНЧС.
Чаще всего такой причиной является смещение суставногодиска (наличие внутренних нарушений). При подозрении на наличиевнутренних нарушений целесообразно назначить прежде применения другихметодов исследования УЗИ вследствие его безопасности и относительнонебольшой стоимости и временных затрат. При этом можно обнаружитьналичие остеоартроза, синовита, признаков переднего смещения суставногодиска и в зависимости от результатов УЗИ определить последовательность111применения других методов исследования. Следовательно, уже в началедиагностического этапа с большой точность измерить величину деформациии смещения суставного диска. Учитывая то, что изображение ВНЧС при УЗИвидно только в одной плоскости и боковые смещения диска невизиализируются, этот метод для диагностики внутренних нарушений ВНЧСследует считать дополнительным.Нами определена диагностическая ценности ультразвукового метолаобследования в комплексной диагностике внутренних нарушений ВНЧС.
Вкачестве референсного метода диагностики использовалась магнитнорезонансная томография.При проведении ультрасонографии и магнитно-резонансной томографиибыли определены следующие показатели работы ВНЧС: наличие дислокациисуставного диска, вид репозиции суставного диска, наличие остеоартрозасуставной головки нижней челюсти, признаки синовита ВНЧС. Также поданным МРТ для всех исследуемых суставов был выявлен тип смещениясуставного диска.Сопоставление данных о передней дислокации суставного диска ВНЧС,полученныхметодамиМРТиУЗИвысокогоразрешения,про-демонстрировало 20 случаев ложноположительных результатов и отсутствиеложноотрицательных заключений (по данным УЗИ).
Таким образом,показатель чувствительности (Se) УЗИ высокого разрешения в определениипередней дислокации суставного диска ВНЧС составил 100%. Также былипосчитаны показатели специфичности (Sp), точности (Ас), прогностичностиположительного результата (PPV) и прогностичности отрицательногорезультата (NPV): 9,09; 67,74; 66,66; и 100% соответственно.Выявлено, что УЗИ выполняет свои задачи, не вступая в прямуюконкуренцию с иными методами лучевой диагностики суставов. Егопреимущества и методологические особенности определяют вполне конкретное место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий упациентов с дисфункциями ВНЧ суставов. УЗИ высокого разрешения является112полноценнымдополнительнымметодомобследованияпациентовсвнутренними нарушениями ВНЧС, который следует применять в комплексе сМРТ ВНЧС.Таким образом, при подозрении на наличие у пациента внутреннихнарушений или при подтверждении их при УЗИ, в любом случае проводитсяМРТ ВНЧС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
