Диссертация (1139513), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Состояние мышц, участвующих в жевании,оценивали методом поверхностной и глубокой пальпации в покое и во времяфункции.Кромедополнительнотого,иногдапредлагалосьдлясамимисключенияпровестиошибокпациентампальпациюуказанныханатомических образований и подтвердить наличие болевых точек илиобластей.Аускультация. С помощью фонендоскопа определялось наличие крепитации(хруста) и щелчков при различных движениях НЧ. Звуковые явления или ихотсутствие, дают информацию для постановления диагноза: наличие щелчкови крепитации в большинстве случаев являлось признаками смещениясуставного диска и/или наличия остеорартроза мыщелкового отростка нижнейчелюсти.2.2.2. Методы инструментального обследования пациентов2.2.2.1.
Рентгенологические методы исследованияЛучевая обзорная рентгенография челюстей проводилась всем пациентамдля оценки общего состояния зубочелюстной системы с использованиемдентального томографа GX DP-300 (Gendex, США). На полученных снимкахоценивались: наличие хронических воспалительных очагов в костной ткани84пациентов, целостность зубных рядов, симметричность расположения головокнижней челюсти относительно нижнечелюстных ямок височных костей.признаки остеоартроза головки нижней челюсти, деформации челюстныхкостей,наличиеновообразованийкостнойткани.Конусно-лучеваякомпьютерная томография (КЛКТ) челюстно-лицевой области с захватомВНЧС проводилась для уточнения пространственного положения головокнижней челюсти относительно нижнечелюстных ямок височных костейпациентам. КТ проводилась с сомкнутыми зубами в положении привычнойокклюзии.
Кроме того, результаты КТ позволяли оценить наличие артрознодегенеративных изменений хрящевой и костной тканей головок нижнейчелюсти и степень их выраженности.2.2.2.2. Магнитно-резонансная томография височнонижнечелюстного сустава.Все МР-исследования во время нашей научной работы были выполненына высокопольном МР-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 ТлToshibaVantageAtlas-X.Дляполученияизображенийнамибылииспользованы две локальные радиочастотные катушки (РЧК) (Phi 100 flex coilMJLC-107G, диаметром 10 мм), объединенные с головной РЧК Atlas speedHead MJAH-127a (Рисунок 3).Рисунок 3 – Две локальные РЧК в виде колец, установленные внутриголовной РЧК85Протокол МР-исследования во всех случаях включал следующий наборимпульсных последовательностей (ИП): аксиальные изображения Т1 GRE(градиентное эхо Т1), коронарные изображения Т2 TSE с сатурацией жира,косо-сагиттальные изображения Pd TSE (протон-взвешенные изображения),косо-коронарные изображения Pd TSE (протон-взвешенные изображения), атакже быстрые Т1 GRE изображения в положении закрытого и максимальнооткрытого рта.Полученная комбинация позволяла в одном исследовании получатьобщие данные о челюстно-лицевой области с оценкой изменений мышц идругих мягких тканей основания черепа, а также прицельные изображениясамих ВНЧ суставов с малым полем обзора (FOV 150х150 мм, матрица256х192) и высоким уровнем сигнала.
Для удержания челюсти в одномположении при открывании рта мы применяли стандартные прикусные блокитрех типо-размеров (Рисунок 4).Рисунок 4 – Силиконовые прикусные блоки трех типоразмеровКонструкция блоков определяла удобство их установки при соблюдениимаксимально возможного комфорта пациентов, а также обеспечивалавозможность самостоятельного их удаления пациентом в случае развитияболевого синдрома. Для каждого пациента использовался стерильный наборприкусных блоков.86Принципы построения исследования.
Основа методики МРТ ВНЧСхорошо известна. Основной этого исследования выступают сагиттальные икоронарные срезы, ориентированные в соответствии с длинной и короткойосями поперечного среза суставной головки каждого из суставов. Ваксиальных изображениях такой срез представляет собой более или менееправильный эллипс (Рисунок 5).Рисунок 5 – Поперечное (аксиальное) изображение Т1, срез через головкинижней челюсти (стрелки)Сагиттальные срезы при этом выстраиваются перпендикулярно длинной осиэтого эллипса (Рисунок 6).Рисунок 6 – Косо-сагиттальный срез через височно-нижнечелюстной сустав,Pd ВИ, положение привычной окклюзии.
Плоскость построения отмеченабелой линией на вставочном изображении в нижнем правом углу87Коронарные срезы выстраиваются параллельно длинной оси эллипса(Рисунок 7).Рисунок 7 – Косо-коронарный срез через височно-нижнечелюстной сустав,положение привычной окклюзии. Плоскость построения отмечена белойлинией на вставочном изображении в нижнем правом углуПоскольку суставные головки располагаются не строго во фронтальнойплоскости и для них типичен небольшой разворот, то получение сагиттальныхи фронтальных изображений для каждого из суставов выполнялось отдельно.Полученные изображения также носят название косо-сагиттальные и косокоронарные, поскольку их ориентация не соответствует стандартныманатомическим плоскостям.Обязательной составляющей исследования ВНЧС являлась оценкавзаимоотношения его элементов в двух позициях: привычной окклюзиичелюстей и открытого рта.
Таким образом, минимальный набор изображенийпри проведении МРТ ВНЧС включал аксиальные изображения для выявлениясуставныхголовок,атакжекосо-сагиттальныхикосо-коронарныхизображений для каждого из двух ВНЧ суставов не менее, чем в двухположениях.В целях оценки эффекта, оказываемого индивидуально изготовленнойдля пациента каппы вводился третий этап исследования. В дополнение к88положениям закрытого и открытого рта проводилось исследование сустановленной каппой с получением косо-сагиттальных и косо-коронарныхсрезов для каждого из двух исследований.Наконец, в тех случаях, когда клиническая задача требовала подробнойоценки изменений взаимоотношений элементов сустава при открывании рта,четвертым этапом проводилось функциональное исследование - МРкинематика ВНЧС. В рамках этого исследования выполнялась серия кососагиттальных срезов через середину суставной головки на нескольких этапахоткрывания рта.
Короткие импульсные последовательности позволялиполучить изображение такого среза за несколько секунд. Поэтому пациент вовремя выполнения МР-кинематики поэтапно открывал рот от положениясомкнутых зубов до максимально возможного открытия, каждый раззадерживаясь на несколько секунд в новом положении. Полученные такимобразом серии изображений для каждого из суставов отображали изменениявзаимоотношений их элементов во времени и могли быть проанализированыпокадрово или в динамике (функция кинопетли позволяла получить короткийкиноролик).Получениеаналогичныхфункциональныхданныхвофронтальной плоскости представляет собой крайне сложную задачу,поскольку суставная головка совершает заметное перемещение сзади впередпри открывании рта, что требует переориентации среза МРТ на каждом этапеоткрывания рта.
Это сопряжено с комплексом технических ограниченийтакого метода, как МРТ. В связи с этим, мы не выполняли такой модификацииМР-кинематики в нашем исследовании.Импульсныепоследовательности.Вотличиеоториентацииплоскостей срезов, наборы импульсных последовательностей в практике МРТне стандартизированы. Исключение составляет рекомендация иметь висследовании, как минимум, Т1 и Т2 взвешенные изображения.
Даннаярекомендация не носит характера обязательной и выступает, в большейстепени, общей традицией, нежели правилом. Не смотря на это, приформировании набора импульсных последовательностей мы учитывали89данную рекомендацию, равно как и необходимость получения диагностическиважной информации.
В дополнение к быстрым вариантам классических Т1 иТ2 ВИ, мы использовали Pd ВИ (протон-взвешенные изображения) и STIR Т2(Т2ВИсподавлениемМР-сигналаотжираметодоминверсия-восстановление). При проведении МР-кинематики ВНЧС были использованыкороткие Т1 ВИ, полученные методом градиентного эха. Для всех пациентоввиды ИП и их последовательность во время исследования были одинаковыми.Основной задачей аксиальныхвыявление головокТ1 ВИ изображений выступаетнижней челюсти дляпоследующего построенияплоскостей косо-сагиттальных и косо-коронарных изображений. В связи сэтимданныйпакеттребовалосьвыполнятьпередкаждымэтапомисследования.
STIR Т2 изображения были ориентированы в стандартнойфронтальной плоскости. Основной задачей, которую решала эта ИП, являласьоценка изменений в мышцах основания черепа с целью обнаружения зон отеканепосредственно в мышцах или межмышечных клетчаточных пространствах.Первый этап исследования в положении привычной окклюзии выступалосновным. Он включал в себя общую оценку зоны основания черепа, а такжеполучение детальных данных непосредственно о височно-нижнечелюстныхсуставах. Второй этап в положении открытого рта требовал рациональногосокращения времени исследования.
Это определялось тем, что многиепациентысдисфункциейВНЧСиспытывалиразличнойстепенивыраженности неприятные ощущения во время этой части. Выраженностьтаких ощущений колебалась от небольшого дискомфорта, до болевогосиндрома.Таким образом, общее время стандартного минимального протоколаМРТ ВНЧС составляло 17 мин из которых первая часть занимала 12 мин.Каждый дополнительный этап из ранее перечисленных удлинял исследованиена 5 мин.Быстрые Т1 GRE позволило получить изображения ВНЧ суставов вположении максимально открытого рта без использования прикусных блоков90или иных разделителей челюстей. Изображения в положении максимальнооткрытого рта были использованы для исключения патологическойдислокациидискаилиуменьшенияобъемадвиженияввисочно-нижнечелюстных суставах (Рисунки 8, 9).Рисунок 8 – Изображение, полученное при проведении МРТ, корональнаяпроекция.
Стрелками отмечен суставной дискРисунок 9 – Изображение, полученное при проведении МРТ, сагиттальнаяпроекция. Стрелками отмечен суставной дискВсе полученные данные МРТ и УЗИ были занесены в сводную таблицу ипроанализированы при помощи программного обеспечения Microsoft Excel(Microsoft Office 2010).912.2.2.3. Ультразвуковое исследование височно-нижнечелюстногосуставаУльтразвуковое исследование ВНЧС проводилась на портативном аппаратеMySono U6 (Samsung Electronics, Южная Корея с использованиемвысокочастотного линейного датчика LN5-12 (12 МГц) в режиме работы«поверхностные ткани» (Рисунок10),а также высокоразрешающемоборудовании Philips HD 11XE с использованием линейного датчика также 12Мг (Рисунок 11).Рисунок 10 – Портативный аппарат для ультразвуковой диагностики SamsungMySono U6 и высокочастотный линейный датчик LN5-12Рисунок 11 – Аппарат Philips HD 11XE.92Во время обследования пациенты находились в стоматологическом креслев положении полулежа, оператор располагался сзади за головой пациента.Исследование проводилось в режиме реального времени в трех положениях:при закрытом рте, при максимально открытом и в процессе открывания изакрывания рта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
