Диссертация (1139513), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Линейный датчик устанавливался в предушной областипациента до максимально четкой визуализации тканей ВНЧС.Сонографические исследования проводились с целью уточнения диагноза,а также осуществления контроля эффективности лечения. Количественноизмерялись степень деформации суставного диска (толщина передней,средней и задней частей диска), его подвижность.Все артропункции проводились под контролем УЗИ, одновременноосуществлялась киносъемка изображения на мониторе аппарата УЗИ [25; 26].Сонографическоеисследованиевсемпациентампроводилосьдоартропункции, вовремя артропункции и сразу после нее, а также через неделюдля определения стабильности полученных результатов.
Кроме того,ультразвуковое исследование осуществлялось перед применением каппы,после окончания ее применения, а также в качестве контроля ежемесячно впроцессе ее ношения.2.3.Методы проводимого лечения2.3.1. Применение окклюзионной шиныВ начале лечения всем пациентам врачом-ортодонтом изготовленыиндивидуальныемягкиеразобщающиеилипозиционирующиемиорелаксирующие окклюзионные шины (каппы). Механизм действия ихзаключался в расширении суставного пространства, создание места длявозможной репозиции суставного диска, уменьшения травмы элементовсустава,релаксациимышц,участвующихвжевании.Пациентам93изготавливались на зубы нижней челюсти разные виды индивидуальныхокклюзионных шин зависимости от целостности зубных рядов и положенияголовок нижней челюсти.
При первичном обращении пациентам снималисьоттиски с верхней и нижней челюстей ортопедическим слепочнымматериалом (А-силикон, базовый и корригирующий слои), отливалисьдиагностическиегипсовыемодели,которыеустанавливалисьвиндивидуальный артикулятор. После оценки центрального соотношениячелюстей и получения данных КЛКТ принималось решение о созданиижесткой пластмассовой позиционирующей окклюзионной шины, либо мягкойсиликоновой разобщающей окклюзионной шины. Мягкая силиконоваяокклюзионная шина изготавливается в полный прикус с зубами верхнейчелюсти и имеет толщину 2.5 мм, (Рисунок 12).Рисунок 12 – Вид индивидуальной разобщающей окклюзионной шины нанижнюю челюсть пациентаТакие окклюзионные шины применялись преимущественно у пациентовмолодого возраста с полноценными зубными рядами, с несмещенными илимало смещенными головками нижних челюстей, если у них имеласьвозможность смыкания зубов в положении центральной окклюзии.
В случаяхналичия обширных зубных дефектов (особенно концевых) и снижения нижнейтрети лица, невозможностью нахождения пациентом удобного положениянижней челюсти при смыкании зубов и смещения нижней челюсти кзади,изготавливались термовакуумные пластмассовые окклюзионные шины94толщиной 1.5-2 мм.
Затем врач-стоматолог-ортопед на окклюзионнуюповерхность окклюзионной шины добавлял накусочные площадки из быстротвердеющей пластмассы до получения стабильно удобного положениянижней челюсти относительно верхней при сомкнутых зубных рядах.Принцип действия индивидуальных окклюзионных шин основан начастичном разобщении прикуса пациента, при этом достигается эффектвнутрисуставной декомпрессии элементов ВНЧС. При увеличении расстояниямежду головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной костисоздаютсяусловияиправильномпозиционированиивозвращения суставного диска в нормальное положение.мыщелковиКроме того,действие окклюзионной шины положительно сказывается на растяжениичастичном разрыве фиброзных спаек между суставным диском и головкойнижней челюсти.2.3.2. Медикаментозное лечениеУ пациентов, имеющих болевой синдром, клинически и рентгенологическидиагностировались синовит и вторичный остеоартроз ВНЧС, а по данныммагнитно-резонанснойтомографииилиУЗИопределялосьсмещениесуставного диска.
С целью лечения обострения воспалительного процессаприменяли препараты нимесулида внутрь или наружно. Если у пациентовбыли противопоказания к применению НПВС, назначались комплексныегомеопатические препараты Траумель «С» по 1 таб. 3 раза в день и мазь Цель«Т». Медикаментозная терапия применялась одновременно с применениемлечебной каппы и методом гидравлической репозиции суставного диска.Эффективность лечения оценивалась по данным аналого-визуальной шкалыболи (Таблица 8) и с помощью УЗИ (Рисунок 13).95Рисунок 13 – Синовит височно-нижнечелюстного сустава. Имеется снижениеэхогенности диска и перифокальный отек прилежащих мягких тканей безчетких контуров2.3.3. Физиотерапевтическое лечениеИз методов физиотеравтического лечения применялись фоноэлектрофорезс гидрокортизоном и магнитотерапия с целью снятии острого воспалительногопроцесса в ВНЧС в комплексе с медикаментозным лечением.2.3.4.
Хирургические методики лечения ВН ВНЧС2.3.4.1. Артропункция ВНЧСПрименение метода гидравлической репозиции суставного диска. На фоне ношения окклюзионной шины применялся метод гидравлической репозиции суставного диска [29; 30], суть которого заключается во введении 1 мл 1%раствора лидокаина гидрохлорида по показаниям в верхнюю или нижнюю составную щель под контролем УЗИ. Инъекции проводились 1 раз в 2-4 недели вколичестве от 1 до 10 и более в зависимости от их результативности.96Сонографические исследования проводились на высокоразрешающемоборудовании с использованием линейного датчика 12 Мг. Объемпунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивался и создавалисьусловия, при которых с током введенного раствора диск занимает своеправильное положение по отношению к головке нижней челюсти.
Кроме того,вводимый местный анестетик оказывал миорелаксирующее действие наверхнюю головку латеральной крыловидной мышцы, способствуя снятию еегипертонуса. Число артропункций с целью гидравлической репозицииварьировало в зависимости от их эффективности от 4 до 6, по однойартропункции 1 – 2 раза в неделю.2.3.4.2. Артроскопия ВНЧСАртроскопическое вмешательство проведено у 48 пациентов, 39 женщин и9 мужчин, в возрасте от 22 до 45 лет. Каждому пациенту проводилисьМРТ и рентгенографическое исследование, которые подтверждали диагноз хронического вывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава, вторичного остеоартроза.Всем больным до артроскопии в течении 4-6 месяцев проводилоськонсервативное лечение, которое оказалось неэффективным. Пациентыпредъявляли жалобы на боли в покое и при движениях нижней челюсти, атакже ограничение открывания рта, которое у 14 из них было не более 3 см, ау 4 человек - менее 2,5 см.
Разобщающая или миорелаксирующяяй каппа (взависимости от показаний) применялась всем пациентам как до операции, такипослеоперации.Всеговыполнено67лечебно-диагностическихартроскопических вмешательств (у 18 пациентов оперативное вмешательствоосуществлялось с двух сторон). Артроскопия проводилась с использованиемартроскопа фирмы Storz по методикам, описанным в монографиях [101; 182]диаметром 1,9 мм под общим обезболиванием (Рисунок 14).97Рисунок 14 – Инструменты для артроскопииПосле вмешательства пациенты оставались на сутки под наблюдениемврача в стационаре одного дня.
В ближайшем послеоперационном периоденазначались антибиотики и обезболивающие средства.Послеисчезновенияострыхвоспалительныхявленийвобластипериартикулярных тканей, а также внутри сустава (определялось с помощьюУЗИ), назначалась механотерапия, которая осуществлялась с помощьюаппарата «TheraBite", (Швеция), который представлен на рисунке 15,Рисунок 15 – Аппарат "TheraBite" для механотерапии ВНЧС.98при этом применялось правило "трех семерок" (семь раз в день по семьупражнений по семь секунд). Целью механотерапии являлось улучшениеподвижности суставного диска. Контроль осуществлялся с помощью УЗИ,которые проводились ежемесячно. В случае недостаточной эффективностимеханотерапии применялся метод гидравлического расширения суставнойщели. С этой целью в нижний отдел ВНЧС вводились до 1 мл 1% растворалидокаина под контролем УЗИ, оценивалась эффективность инъекции иопределилось необходимое их количество.
Обычно требовалось от одной дочетырех артропункций с интервалами в одну-две недели. Ультразвуковыеисследования проводились на высокоразрешающем оборудовании линейнымдатчиком с частотой 12 МГц.2,4. Методы статистической обработки полученных результатовДанные измерений, полученные при исследовании пациентов всех группобрабатывали статистически. Для оценки нормальности распределенияслучайнойвеличины(проверкинулевойгипотезы)использовалсякомбинированный тест на отклонение от нормального распределения(D’Agostino and Pearson’s normality test. Реализация на языке python,библиотека SciPy (Jones E, 2017; Katz. 2006;)Корреляциярезультатовизмеренийопределяласьспомощьюкоэффициента корреляции Пирсона (Pearson K., 1895).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
