Диссертация (1139513), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Затем после соответствующейобработки места вкола игла вводится в области верхнезаднего полюса головкинижней челюсти с учетом прохождения поверхностной височной артерии приполуоткрытом рте. После вхождения в суставную щель игла направляется доконтакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височный кости,вводится 0,2-0,3 мл раствора. При этом на экране монитора УЗИ сама игла невидна из-за малого ее диаметра, но положение кончика иглы легкоопределяется, так как хорошо видно раздвигание тканей при введениираствора.
После того, как убедились в том, что кончик иглы находится вверхнем суставной пространстве, вводится остальное количество раствора.При необходимости введения раствора в нижнюю составную щель вкол иглыпроизводится там же, где и при введении в верхнюю щель, но продвижениеиглы производится с постоянным легким контактом с головкой нижнейчелюсти.Одновременно осуществляется УЗИ и при частичном введениирастворапроверяетсяправильностьположениякончикаиглы,чтоопределяется по факту небольшого расширения нижней суставной щели.118После подтверждения положения иглы в нижнем суставном пространствевводится основная часть раствора.
При введении раствора в суставную щельпроисходит ее расширение, что также хорошо визуализируется на экранемонитора. Иногда требуется введение и в верхнюю, и нижнюю суставнующель. При одновременных движениях нижней челюсти и проведении УЗИпроизводятся те же измерения внутрисуставных элементов и степеньподвижности диска,- которые производились перед инъекцией, полученныезначения сравниваются и делается вывод об эффективности артропункции.Довольно часто при УЗИ выявляются признаки острого воспалительногопроцесса в суставе - снижение эхогенности диска или его части, а такжеперифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров.Артропункция у этих пациентов может служить дополнительной травмой иоказать негативное влияние на течение воспалительного процесса в суставе.
Поэтому артропункция в таких случаях производилась только после купирования острого воспалительного процесса консервативныминия, чтометодами лечетакже подтверждено результатами УЗИ. Как уже отмечалось, при смещении суставного диска во время движений нижней челюсти происходит постоянная травма головкой нижней челюсти смещенной части диска, что обусловливает хронический воспалительный процесс суставе [180]. Этот воспалительный процесс может протекать бессимптомно, но при обострениях появляются боли при открывании рта, жевании, боковых движениях нижней челюсти, а также отмечается болезненность при пальпации сустава.
Боли при выраженном воспалительном процессе могут быть и в покое, причем с иррадиациейв близлежащие анатомические области.Обострение воспалительного процесса может возникнуть по разнымпричинам: широкое открывание рта, пережевывание жесткой пищи, общеепереохлаждение, а иногда и в результате артропункции, которая сама по себеявляется в какой-степени травмирующим фактором (механическая травматканей сустава иглой и вводимым раствором).
При обострении синовитапроводилось медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.119Медикаментозное лечение заключалось в назначении нестероидныхпротивовоспалительных средств (НПВС) в инъекциях или таблетированныхформах. Выбор препаратов этой группы с настоящее время широк и зависит отиндивидуального статуса пациента.
Чаще всего использовали такие препараты,как диклофенак, найз или мовалис. Применение медикаментозных средств вбольшинстве случаев позволяло в течение нескольких дней значительноснизить остроту воспалительных явлений и в большинстве случаев купироватьболевой синдром. Из физиотерапевтических процедур чаще всего применялисьультрафонофорез с гидрокортизоном и магнитотерапия.У пациентов сболевыми ощущениями в области жевательных, крыловидных или височныхмышц, затруднением открывания рта, связанное с их спазмом, применяласьмиорелаксирующаякаппаэлектронейростимуляцииипроводилось(ЧЭНС),5-6обладающейсеансовчрескожнойобезболивающимимиорелаксирующим действием, с интервалами в 3-5 дней длительность каждыйпо 30-40 минут [27; 32].Следует отметить, что при обострении воспалительного процесса применениекаппы дает положительный эффект.3.2.3.
Разработка методики артропункции для применения методагидравлической репозиции суставного диска ВНЧС.Подготовка к инъекции. Обработка инъекционного поля.Кожу в месте инъекции у всех пациентов дважды обрабатывали растворомспирта (70 градусов), затем 1% спиртовым раствором йода, после чего еще разобрабатывали раствором спирта и высушивали стерильным тампоном. Местовкола ограничивалось стерильными простынями или салфетками (Рисунок26).120Рисунок 26 – Подготовка инъекционного поляПеред артропункцией пациента информировали, что при продвижениииглы он может слышать хруст и ощущать небольшое давление и распирание вместе инъекции. Для того, чтобы инъекция была безболезненной, сразу послепогружения кончика иглы на глубину его среза вводили 0,1-0,2 мл раствора ив дальнейшем каждому движению иглы предшествовало введение небольшогоколичества раствора анестетика. Таким образом, игла при ее продвижениивсегда оказывалась в обезболенных тканях.
Перед инъекцией пациента такжепредупреждали о возможном возникновении чувства небольшого онемения вместе инъекции, а иногда и в лобной области соответствующей стороны иограничениеподвижностиверхнеговека.Вслучаяхпоявлениянеподвижности верхнего века оно закрывалось руками и удерживалось вопущенном состоянии салфеткой, смоченной раствором фурацилина, с цельюпредупреждения высыхания склеры глазного яблока.
Пациенту объяснялосьбезопасность наступивших побочных явлений, и ему предлагалось оставатьсяв лечебном учреждении до полного их исчезновения, что требовало обычно10-20 минут.Место вкола определялось следующим образом. Вначале отмечаласьпроекция суставной щели на кожу и вершина головки нижней челюсти. В121предушной области, отступая от козелка уха вперед на 1,5 - 2 см ставилсяуказательный палец врача, при этом просили пациента открывать и закрыватьрот. В некоторых случаях, при поверхностном расположении сустава, этогобывает достаточно для определения положения верхней части мыщелковогоотростка.
Далее при полуоткрытом рте специальным пером на коже пациентаотмечались контуры головки нижней челюсти (Рисунок 27).Рисунок 27 – Определение контуров головки нижней челюстиВ большинстве случаев для определения положения суставной щелитребовалось попросить больного совершить нижней челюстью слабыебоковые движения при полуоткрытом рте. Проекция вершины мыщелковогоотростка отмечалась на коже пациента специальным пером.Затемуказательным пальцем врача осуществлялся поиск поверхностной височнойартерии, пульсация которой ощущается при легком нажатии на кожу пациентапальцем впереди от козелка уха.
Как правило, она проходит практическивертикально, но во многих случаях расположена под углом к суставной щели.Почему следует избегать ранения кровеносного сосуда при артропункцииВНЧС:1. Возможно нежелательное внутрисосудистое введение препарата.2. Высока вероятность болевой реакции пациента в момент артропункции.1223. Образование гематомы.4. Более длительный гемостаз после инъекции.5. Высока вероятность появления постинъекционных болей.Место вкола также зависело от положения и состояния суставного диска,определяемых предварительно с помощью МРТ.При вентральнойдислокации диска с репозицией главной целью артропункции являлосьрасширение суставного пространства, поэтому вкол иглы производился взадних отделах ВНЧС (Рисунок 28).Рисунок 28 – Артропункция в задних отделах ВНЧСПри вентральной дислокации без репозиции только расширениясуставного пространства могло быть недостаточно, так как велика вероятностьфиброзирования в области передней, смещенной и деформированной, частисуставного диска.
В этом случае было целесообразно введение раствора вверхнее или нижнее суставное пространство (или в то и другое) ближе кпередней части суставного диска. Предполагалось, что большинстве случаевэто может привести к разрыву фиброзных спаек и хотя бы к частичномурасправлению деформированной части суставного диска. Вместе с попутнымрасширением суставной щели — это должно способствовать улучшению123положения суставного диска. При проведении манипуляции учитывалось, чточем ближе место вкола к ушной раковине, тем больше вероятностьблокирования верхней веточки лицевого нерва, но это не являлосьпротивопоказанием к инъекции, поскольку явления частичного парезапроходили через 15-20 минут бесследно.Пункция верхнего суставного пространства.
Вкол иглы производился впроекции суставной щели в области вершины головки нижней челюстивпереди от указанной артерии, а в некоторых случаях сзади от нее, взависимости от индивидуальных особенностей ее расположения. Еслипланировалась пункция верхнего суставного пространства, вкол иглыосуществлялся под углом 30-45 градусов к поверхности кожи с направлениемкончина иглы вверх. Угол наклона иглы зависит от особенностей взаимногорасположения головки нижней челюсти и скуловой дуги, а также от глубинызалегания головки нижней челюсти. Если последняя расположена глубоко (нарасстоянии 1,5-2 см от поверхности кожи, и суставная щель расположена подскуловой дугой), артропункция осуществлялась с УЗИ-наводкой.
Касаниеиглой костной ткани свидетельствует о нахождении кончика иглы в верхнемсуставном пространстве. Однако жесткого контакта с костью следует избегать,так как кончик иглы может изогнуться и при извлечении иглы будутповреждаться мягкие ткани.В том, что раствор вводится в верхнююсоставную щель удостоверялись тремя способами.Способ 1. Перед артропункцией при УЗИ измерялась ширина суставногопространства, а также ширина верхней суставной щели (верхняя суставнаящель - пространство между суставным диском и кортикальной пластинкойнижнечелюстной ямки височной кости), вводилась часть раствора (0,2-0,3 мл)и вновь проводилось УЗИ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
