Диссертация (1139513), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Видимо, она связана с индивидуальнойвыраженностью воспалительного процесса в пораженном суставе.В таблице 21 представлен пример полного замещения полости суставафиброзными образованиями. У пациентки К., 19 лет, перед операциейпроведено исследование обоих ВНЧС с помощью МРТ.Была выявленадвусторонняя дислокация суставного дика без репозиции. На рисунке 113представлено описание МРТ пациентки К.227Рисунок 113 – Описание МРТ пациентки КПосле трех малоэффективных артропункций с целью попытки осуществитьрепозицию смещенных суставных дисков была произведена артроскопияобоих суставов.
В течение операции артроскопии левого ВНЧС притщательном визуальном обследовании было обнаружено большое количествофиброзных образований, но наличия суставного диска не выявлено. Былсделан вывод, что полость сустава выполнена фиброзными образованиями.Было принято решение использовать их как псевдодиск, освободив его спомощью инструментов и гидравлической препаровки от механической связис поверхностью нижнечелюстной ямки височной кости и поверхностьюголовки нижней челюсти.
В послеоперационном периоде с интервалами 3-4228недели проводились артропункции под контролем УЗИ в течение 8 месяцев сцелью предотвращения срастания псевдодиска с костными образованиями. Врезультатефункцияпсевдодискаисустававосстановились,чтоподтверждается Фото УЗИ сустава при открытом и закрытом рте, а также УЗИВНЧС во время открывания и закрывания рта, записанное на видео, котороенаходится на диске в приложении к диссертации.К сожалению, пациентка и ее родители отказались от повторного,контрольного проведения МРТ. Пациента наблюдалась в течение трех лет,рецидива заболевания не отмечалось.В послеоперационном периоде ни у кого из перенесших артроскопиюосложнений не наблюдалось, отечность тканей околоушно-жевательнойобласти на стороне операции была умеренной или незначительной, проходилаона на 3 - 6 день, косметических дефектов впоследствии не оставалось(Рисунок 114).Пример 1.
Пациентка Н. через 37 суток после артроскопииПример 2. Пациентка Р. через 60 суток после АСРисунок 114 – Внешний вид области вмешательства через 1 – 2 месяца послеартроскопии (Пример 1 и Пример 2)229Сонографические исследования, проведенные у пациентов в первые дни послеоперации, показали значительное улучшение положения суставного диска, ноимелись воспалительные явления вследствие операционной травмы (Рисунок115).АБПример 1.АБПример 2.Рисунок 115 – Изображения ВНЧС (Пример 1 и Пример 2) при УЗИ пациентовдо артроскопии (А) и через 7 суток после артроскопии (Б).На изображениях ВНЧС видно, что после вмешательства наблюдаетсялучшение положения суставного диска, но отмечаются снижение эхогенностидиска и перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров.230Через 2 - 3 недели после артроскопии, по стихании острых воспалительныхявленийвобластиоперационнойтравмы,начиналиприменятьмеханотерапию.
Раннее применение механотерапии обусловлено стремлениемпредупредить образование новых фиброзных сращений. Однако, как показалинаши наблюдения, у больных, перенесших артроскопическое вмешательство,механотерапию следует проводить дозированно. У пациентки Н. послеполуторамесячного применения аппарата Тарабайт появились боли впрооперированном суставе. При УЗИ обнаружен острый воспалительныйпроцесс в полости сустава. Мы это расценили как осложнение механотерапии,поскольку пациентка Н., стремясь получить быстрейший эффект, пыталасьувеличить степень открывания рта повышением силы механическоговоздействия на нижнюю челюсть. Конечно, одна из основных задач лечениязаключается в увеличении степени открывания рта, но не путем растяжениякапсулы, связочного аппарата и дальнейшей деформации смещенногосуставного диска при давлении на него головки нижней челюсти при попыткеширокого открывания рта, а нормализацией положения суставного диска ивосстановлениемегофункции.Поэтомунаданномэтапелечениямеханотерапия заключалась в подборе дозированных пассивных (с помощьюаппарата) и активных движений нижней челюсти.У другой пациентки также в результате чрезмерного применениямеханотерапии возникла болезненность собственно жевательной и височноймышц на противоположной стороне от пораженного сустава.Гораздоболеесерьезноеосложнениемеханотерапиипослеартроскопического вмешательства возникло у пациентки Т., котороезаключалось в подвывихе суставного диска здорового (контрлатерального)сустава.
После двух артропункций с применением метода гидравлическогопрессинга удалось нормализовать положение суставного диска. Два вышеописанных осложнения купировались назначением противовоспалительноголечения и уменьшением активности механотерапии. Других осложнений прилечении больных с применением артроскопии не наблюдалось.231Ближайшие результаты комплексного лечения пациентов с применениемартроскопии оценивались через 3- 4 месяца после операции. Восстановлениеполного объема движений отмечалось у 9 пациентов, у 7 человек открываниерта улучшилось до 4,0 – 4,2 см, а у 2 больных – только до 3.5 – 3,8 см. Жалобына боли в указанные сроки после вмешательства никто из пациентов непредъявлял.
При УЗИ почти полная нормализация положения суставногодиска отмечалась у 12 пациентов. Примеры восстановления положениясуставного диска у пациента К. после артроскопии и применения методагидравлической репозиции диска при УЗИ ВНЧС представлены на рисунке116.АБРисунок 116 – Изображение ВНЧС при УЗИ пациента К. до артроскопии (А)и после артроскопии с применением метода гидравлической репозициисуставного диска (Б)232Согласно данным УЗИ у пациента К. до лечения выявлена выраженнаядеформация суставного диска (Рисунок 116, изображение А), послеартропункции и применении метода гидравлической репозиции суставнойдиск расправлен равномерно распределен над головкой нижней челюсти(Рисунок 116, изображение Б).В 4 суставах определялось правильное положение диска, но его движениеосуществлялось не в полном объеме. У двух пациентов, согласно данным УЗИ,осталось частичное невправляемое смещение суставного диска, но степеньоткрывания рта значительно увеличилась.
Им продолжено лечение с помощьюкаппы и механотерапии до полного восстановления функции нижней челюсти.После окончания лечения, в том числе и реабилитационного, пациентам,перенесшим артроскопию, назначалась МРТ ВНЧС, результаты которойсравнивались с результатами МРТ, проведенной перед лечением (Рисунок117).Рисунок 117 – Изображение левого ВНЧС пациентки Л., полученное при МРТдо лечения (А) и после лечения (В). Стрелками показан суставной диск. Передлечением диск смещен кпереди, после лечения положение его восстановленоСледует отметить, что у тех больных, которым артроскопия проводилась сдвух сторон, восстановление функции правого и левого суставов происходилов разные сроки.Сложность восстановления движений диска может бытьобусловлена его деформацией и «привыканием» к работе в новых условиях233после артроскопии, а также, возможно, незамеченными и не устраненнымифиброзными спайками во время вмешательства.
Однако при отсутствииэффекта от консервативного лечения и лаважа сустава артроскопия внастоящее время является единственным способом освобождения суставногодиска от фиброзных сращений без большого оперативного вмешательства.234Глава 6. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРИЛЕЧЕНИИ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВНЧСВнутренние нарушения ВНЧС часто сопровождаются синовитом. Припервом обращении у всех пациентов проводились УЗИ для определениясостояния внутренних элементов сустава перед лечением. Оказалось, что умногих пациентов имелись явления синовита, требующие медикаментозногои физиотерапевтического лечения. На рисунке 118 представлены данныеанализа результатов УЗИ у 164 пациента (244 сустава, у многих пациентов приотсутствии жалоб обследование проводилось с одной стороны) с внутренниминарушениями с целью выявления синовита во время первого посещения, передначалом лечения.1355109нет синовитасиновит с одной сторонысиновит с двух сторонРисунок 118 – Количество человек из группы 164 пациента, у которых припервом обращении при УЗИ выявлен синовит ВНЧС235Из диаграммы мы видим, что у 68 (55 + 13) человек требовалось лечениесиновита, применение медикаментозных средств и физиотерапевтическихпроцедур.
Примеры обострения хронического воспалительного процесса вВНЧС (синовита) представлены на рисунке 119.Пример 1. Пациент Б.Пример 2.Пациент Х.Рисунок 119 – Изображение ВНЧС пациента Б. (пример 1) и пациента Х.(пример 2). У обоих пациентов выявлено снижение эхогенности диска иперифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуровВ случаях наличия синовита лечение начинали со снятия воспалительногопроцесса, протекающего в капсуле сустава [28].
В зависимости от степенивыраженностивоспалительныхявленийиспользовалисьнестероидныепротивовоспалительные средства (НПВС) в инъекциях или таблетированныхформах. Выбор препаратов этой группы с настоящее время широк и зависит отиндивидуального статуса пациента. Чаще всего использовали такие препараты,как диклофенк, найз или мовалис. Применение медикаментозных средствпозволяло в течение нескольких дней значительно снизитьостротувоспалительных явлений и в большинстве случаев купировать болевойсиндром.В случаях незначительного выпота в суставной щели (чуть больше 0,2) прислабой боли или ее отсутствии пациенту рекомендовали в течение несколькихдней применять мазь с НПВС, например, вольтарен. Этого в большинствеслучаев было достаточно для купирования синовита, что подтверждалось спомощью УЗИ (Рисунок 120).236АБРисунок 120 – Изображение левого ВНЧС пациента И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
