Диссертация (1139513), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Тем неменее давностьвозникновениящелчковможетслужитькосвеннымпоказателем стойких анатомических изменений в суставе. В нашемисследовании самая меньшая давность возникновения щелков составляла 1день (1 случай), самая большая – 40 лет (два случая). На рисунке 132 показаноколичество пациентов в разные сроки появления щелчков в суставе впроцентом отношении к общему числу больных со щелчками в суставе.253Сроки появления щелканья в ВНЧС605040Проценты3047,8%2010028,2%7,7%продолжительностьщелканья несколькоднейпродолжительностьщелканья несколькомесяцев16,3%продолжительностьпродолжительностьщелканья несколько щеланья 10 лет и болеелетРисунок 132 – Количество пациентов в разные сроки появления щелчков всуставе в процентом отношении к общему числу больных со щелчками всуставе (846 человек)Большое количество пациентов отмечали наличие щелков в суставе впрошлом, но они какое-то время назад прекратились.
Это практически во всехслучаях связано с переходом патологического процесса в другую стадию(подвывих суставного диска переходит в хронический вывих суставного дискавследствие дальнейшего перерастяжения или разрыва заднедисковой связки).Случаи самостоятельного (без специального лечения) возвращения диска наместо крайне редки, они иногда возможны лишь после недавнего смещениядиска, но к полной норме все равно возврата нет, т.к. заднедисковая связкаостается растянутой. Кроме того, если диск хоть какое-то время находился всмещенном состоянии, под давлением головки нижней челюсти обязательнопроисходит деформация смещенной части диска. Следовательно, практическивсе пациенты с диагнозом «Хронический вывих суставного диска» отмечаликакое-то время щелчки в суставе, которые прекратились у них в разные сроки.Многие пациенты отмечают ограничение степени открывания рта.Исчезновение щелчков совпадало с возникновением ограничения открываниярта и переходом подвывиха в хронический вывих суставного диска.
Нарисунке 133 показано количество пациентов с прекратившимися щелчками в254разные сроки в процентном отношении, и, следовательно, давность переходаподвывиха суставного диска в его хронический вывих.К-во человекв процентах50454035302520151050Давность прекращения щелканья в ВНЧС37,9%1щелчки прекратилисьнесколько дней назад44,3%2щелчки прекратилисьнесколько месяцевназад15,3%2,5%3щелчки прекратилисьнесколько лет назад4щелчки прекратились10 и более лет назадРисунок 133 – Количество пациентов с прекратившимися щелчками в разныесроки в процентном отношении и появления ограничения степени открыванияртаИнформация, имеющаяся на этой гистограмме, позволяет также сделатьследующие выводы:1. Пациенты, у которых щелчки в суставе прекратились несколько днейназад (1-й столбец на рисунке) обратились за медицинской помощьюпочти сразу, поскольку возникновение передней дислокации суставногодиска без репозиции (хронического вывиха суставного диска)сопровождается, как правило, ограничением открывания рта и болевымсиндромом.2.
Пациенты, данные по которым представлены 2, 3,4 столбцами рисункаили не обращались за медицинской помощью, или обращались, но прилечении не удалось репонировать смещенный суставной диск.3. Если бы лечение пациентов с внутренними нарушениями в первойстадии смещения суставного диска (передний подвывих диска, которое255проявляется щелчками в суставе) проводилось, и было бы эффективным,то вторая стадия (переднее смещение диска без репозиции) не возникла.Значит, пациенты не страдали бы длительное время – от несколькихмесяцев до многих лет – от ограничения открывания рта ипериодических болевых ощущений.
Кроме того, лечение пациентов сподвывихом суставного диска, как правило, легче и короче по времени,чем с хроническим вывихом диска (это будет показано ниже).4. «Щелкающий сустав» при диагнозе «Подвывих суставного диска»(дислокация суставного диска с репозицией) во всех случаях являетсяпоказанием к лечению.У многих пациентов звуковые явления в суставе отсутствовали,5.поскольку движения диска не было, а движение головки нижнейчелюсти было значительно ограничено. В качестве примера приводитсяфотография изображения ВНЧС при УЗИ при открытом и закрытом рте(Рисунок 134).АБРисунок 134 – Изображение при УЗИ правого ВНЧС у пациента П.
схроническим вывихом суставного диска (А – положение суставнойголовки нижней челюсти при закрытом рте; Б – положение головкинижней челюсти при отрытом рте)256На изображениях видно, что положение головки нижней челюсти и суставногодиска практически не изменяется. Движения головки нижней челюстипрактически только вращательные, открывание рта до 2,5 см.Пациенты не всегда могут различить характер звуковых явлений всобственных ВНЧС. Часто приходилось объяснять разницу между щелканьеми хрустом.
И даже после разъяснений пациенты иногда хруст расценивали какщелчки в суставе, и наоборот. В каждом конкретном случае мы уточнялихарактер звуковых явлений в суставе, но главным образом ориентировалисьна ощущения самих пациентов. Соотношение пациентов с жалобами на хрустс одной стороны и с двух сторон показано на рисунке 135.26,5%33,2%хруст в правом ВНЧСхруст в левом ВНЧСхруст в обоих ВНЧС40,3%Рисунок 135 – Соотношение пациентов с жалобами на хруст с одной стороныи с двух сторонВ большинстве случаев хруст в суставе является показателем наличияартрозных изменений, хотя иногда при УЗИ отмечался хруста суставе врезультате неправильного, сложного движения суставного диска придвижениях нижней челюсти без признаков артроза при рентгенологическом257обследовании.
Наличие жалобы на хруст в суставе в сочетании с другимисимптомами предполагает большую вероятность наличия остеоартроза ипозволяет на ранних стадиях обследования прогнозировать степень сложностии длительность лечения.Девиация нижней челюсти. Относительно редкой жалобой пациентов спатологий ВНЧС является жалоба на криволинейное движение нижнейчелюсти и еще меньше – на девиацию (отклонение от средней линии) нижнейчелюсти при открывании рта.
Большинство пациентов не обращают на этовнимания и узнают о девиации нижней челюсти лишь при осмотре ихспециалистом или после проведения аксиографии или кинезиографии(Рисунок 136).есть девиация нижней челюсти38,3%61,7%38,3%14,8%нет девиации нижней челюстижалобы на девиацию нижнейчелюстидевиация нижней челюсти есть,но пациенты об этом не знаютРисунок 136 – Девиация нижней челюсти у пациентов с заболеваниями ВНЧСв процентном отношении к общему количеству больных (1774 человека)Диаграмма показывает, что только 14,8% пациентов с девиацией нижнейчелюсти предъявляют жалобы на ее наличие, и, следовательно, 85,2% неподозревают об этом.
А между тем данный симптом является одним из258признаков одностороннего переднего смещения суставного диска безрепозиции. На рисунке 137 представлена статистически достовернаязависимость между девиацией нижней челюсти и вентральной дислокациейсуставного диска без репозиции (хроническим вывихом суставного диска).20001800177416001400120010008006805436004001372000всего пациентовколичество пациентов Количество пациентов количество пациентовс девиацией нижней с девиацией нижней с девиацией нижнейчелюстичелюстичелюстии с односторони с другим диагнозомним хроническимвывихом суставногодискаРисунок 137 – Количество пациентов с симптомом девиации нижней челюстии односторонним хроническим вывихом суставного дискаПриведенные данные свидетельствуют о том, что при обследованиипациентов нужно внимательно относиться к симптому девиации нижнейчелюсти и производить при необходимости достаточно точные ее измерения.Жалобы на заложенность уха отмечали 286 человек из общего числабольных (1774 человека).
У 258 пациентов патологии при консультацииоториноларинголога со стороны уха не выявлено. В ходе дальнейшего леченияу 212 пациентов заложенность уха исчезала, что являлось доказательством259раздражения ухо-височного нерва у многих больных с внутренниминарушениями ВНЧС. Количество больных с заложенностью уха с одной и сдвух сторон в абсолютном и процентном отношениях представлено в таблице26.Таблица 26 – Количество пациентов с жалобами на заложенность уха с однойи двух сторонЖалобыжалобыжалобыжалобыВсегозаложен.заложен.
ухазаложен.пациентовуха справаслевас двухс жалобамисторонна заложен.ухаКоличество115120512866,5%6,7%2,9%16,1%пациентовКоличествопациентов впроцентномотношении кобщемучислубольных(1774человека)Согласно данным таблицы, такую жалобу предъявляют 16,1 % общегоколичества пациентов, а это практически каждый шестой пациент. Причем врасчет принимались только те пациенты, у которых после обследования уоториноларинголога патологии уха не выявлено.
Практически у всех этихбольных определены внутренние нарушения ВНЧС, поставлен диагноз и260подтвержден при МРТ. Надо отметить, что в 10 случаях имело месторасхождение диагноза, поставленного при клиническом обследовании идиагноза после МРТ. У 6 из этих 10 пациентов был поставленпредварительный диагноз «Подвывих суставного диска» (Вентральнаядислокация суставного диска с репозицией) на стороне заложенного уха, а приМРТ было обнаружено медиальное смещение суставного диска. У трех из этихже 10 человек клинический диагноз был «Хронический вывих суставногодиска» (вентральная дислокация суставного диска без репозиции), а при МРТтакже медиальное смещение суставного диска.
Еще в одном случае получилинеожиданный результат: вместо предполагаемого подвывиха суставногодиска при МРТ обнаружена норма. В этом случае причина заложенности ухаосталась неизвестной, ведь накануне были консультации ЛОР-врача иневропатолога, которые патологии, объясняющей заложенность уха, невыявили.На рисунке 138 представлено количество человек в процентномотношении из группы 286 пациентов с заложенностью уха и установленнымдиагнозом на соответствующей стороне.передняя дислокациясуставного диска срепозицией3,1%41,6%0,4%0,4%0,8%0,4%54,1%передняя дислокациясуставного диска безрепозициимедиальное смещениесуставного дискатравматический артритРисунок 138 – Количество человек в процентном отношении из группы 286пациентовсзаложенностьюсоответствующей сторонеухаиустановленнымдиагнозомна261При анализе цифровых данных на этом рисунке можно сделать следующиевыводы:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
