Диссертация (1139513), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Особенно много пациентов270со смещением мыщелкового отростка назад (25,3 %). А при перемещенииголовки нижней челюсти назад часто происходит давление на ушно-височныйнерв [35; 81; 119].По причине раздражения ушно-височного нерва черезпрослойку мягких тканей при смещении головки нижней челюсти существуютпациентысвыраженнымболевымсиндромом,сопровождающимсяиррадиацией, при отсутствии острого воспалительного процесса в суставе.При смещении головки нижней челюсти вниз (8 суставов) выраженногоувеличения объема внутрисуставной жидкости в этих суставах не выявлено(имеется небольшое увеличение ее количества, как у многих больных свнутренними нарушениями ВНЧС).
Видимо, смещение головки нижнейчелюсти вниз у этих пациентов связано с особенностями деформациисуставного диска или окклюзии.Показателем степени поражения сустава и активности воспалительногопроцесса в нем являются признаки вторичного остеоартроза ВНЧС (в даннойгруппе пациентов отсутствуют больные с первичным остеоартрозом).Количество суставов с морфологическими изменениями мыщелковогоотростка у пацинетов с внутренними нарушениями ВЕЧС представлены втаблице 31.Таблица 31 –Количество суставов с морфологическими изменениямимыщелкового отростка у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧССторонапораженияПравыйВНЧСЛевый ВНЧСВсегоВсего впроцентномотношенииГоловканижнейчелюстинеизмененаМорфологические измененияголовки нижней челюстиРемодели- Склерозэкзостозырованиекортикальнойпластинкиузуры8213036297981801142443773396891640,7 %55,2 %16,5 %15,4 %3,6 %271По данным таблицы 31, более чем у половины пациентов с внутренниминарушениями имеются признаки вторичного остеоартроза, а 15,4 % экзостозы.
Наличие экзостозов значительно затрудняет функцию суставногодиска, а постоянное травмирование диска экзостозом поддерживаетхронический воспалительный процесс и препятствует снятию остроговоспалительного процесса при обострении.У многих пациентов при проведении МРТ обнаруживается синовит ВНЧС.В таблице 32 показано количество пациентов с нормальным содержаниемсуставной жидкости в ВНЧС и с увеличенным ее объемом у пациентов свнутренними нарушениями ВНЧС.Таблица 32 – Количество пациентов с нормальным содержанием суставнойжидкости в ВНЧС и с увеличенным ее объемом у 221 пациента (442 сустава) свнутренними нарушениями ВНЧССторонаисследованияПравыйВНЧСЛевый ВНЧСВсегоВсего впроцентномотношенииВ нормеУвеличенноеЗначительноколичествобольшежидкостиВсего661551922143178292211093334844224,7 %75,3 %10,8 %100 %Увеличенное количество жидкости свидетельствует об активностивоспалительного процесса в суставе.
Согласно данным таблицы 32,рентгенологом при МРТ у пациентов с внутренними нарушениями, кроме272диагноза, отражающем смещение суставного диска, поставлен диагноз«Синовит» в 48 из 442 суставов. Следует иметь ввиду, что при внутреннихнарушениях воспалительный процесс, то есть хронический синовит, в той илииной степени активности, обусловленный постоянной взаимной травмойвнутрисуставных элементов при движениях нижней челюсти в ВНЧС,присутствует всегда.
А диагноз синовит ставится лишь при обострении этоговоспалительного процесса, когда количество в суставе увеличиваетсязначительно.В таблице 33 представлены данные о количестве правых и левых суставовс деформацией и дегенеративными изменениями суставного диска и безуказанной патологии согласно данным МРТ в группе 221 человек (442 сустава)с внутренними нарушениями ВНЧС.Таблица 33 –Количество правых и левых суставов с деформацией идегенеративными изменениями суставного диска и без указанной патологиисогласно данным МРТ в группе 221 человек с внутренними нарушениямиВНЧСКоличествосуставовКоличествоправыхсуставовКоличестволевыхсуставовВсегоВсего впроцентномотношении кобщемучислуправых илевыхсуставов(442)Форма и дегенерация суставного дискаФормаДеформация Дегенеративных Дегенерациядиска недискаизмененийдискаизмененадиска нет2219912202120042174339954379,7 %90,3 %1,1 %98,9 %273Из данных таблицы 33 видно, что дегенеративные изменения суставногодиска у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС определяетсяпрактически в 99 % случаев, а форма диска менее, чем в десятой частиисследованных суставов не изменена.Одним из важнейших показателей выраженности патологии суставаявляется степень подвижности суставного диска.
Чем меньше подвижностьдиска, тем интенсивнее идет процесс фиброзирования в суставе, и наоборот,чем больше фиброзных сращений диска с окружающими тканями, тем меньшеего подвижность. Количество суставов с подвижным, малоподвижным и снеподвижным суставным диском представлены в таблице 34.Таблица 34 – Количество суставов с подвижным, малоподвижным инеподвижным дискомСторонапораженияПравыйВНЧСЛевый ВНЧСВсегоВсего впроцентномотношенииПодвижность дискадискдискдискподвиженчастичнонеподвиженподвижен15639251673232766285373,1 %14,9 %12,0 %Лечение пациентов с малоподвижным и неподвижным диском являетсяособенно сложным из-за фиброзных сращений, препятствующих егорепозиции.Для лечения пациентов имеет значение направление смещения суставногодиска. В таблице 35 представлено количество пациентов в абсолютном и274процентном отношении с различными вариантами направления смещениясуставного диска при проведении МРТ у 221 пациента (442 сустава):Таблица 35 – Количество пациентов в абсолютном и процентном отношениис различными вариантами направления смещения суставного диска порезультатам проведении МРТ у 221 пациента (442 сустава)В одном изВ контрлатеральномКоличество Количество пациентов всуставовсуставепациентовпроцентном отношениик общему количествус результатами МРТ,проведенной иописанной поПереднелатеральноеПереднелатеральное3214,5 %Переднее-Переднее2511,3 %МедиальноеПереднее209,0 %МедиальноеПередне-медиальное177,7 %Передне-медиальное167,2 %Переднее167,2 %Медиальное146,3 %Латеральное146,3 %Латеральное135,9 %135,9 %104,5 %83,6 %Переднемедиальноеправом и левом суставахВарианты смещения суставного диска у каждого из пациентов одновременно встандартной методикеПереднелатеральноеМедиальноеПереднелатеральноеПереднемедиальноеЛатеральноеПереднелатеральноеНормаПереднелатеральноеПереднемедиальноеПереднее275ЛатеральноеПереднее73,2 %ПереднееПередне-52,3 %Латеральное31,4 %Передне-медиальное20,9 %Медиальное20,9 %Норма20,9 %Медиально-заднее10,5 %Норма10,5 %латеральноеПереднееНормаЛатеральноеНормаМедиальнозаднееМедиальноеСогласно данным таблицы 35, наиболее часто встречается сочетание в обоихсуставах переднелатерального смещения суставного диска, переднего, а такжемедиального и переднемедиального.
При анализе полученных данных можносделать следующие предварительные выводы.Если у пациента, не имеющего ограничений степени открывания рта, наосновании имеющихся щелчков в обоих суставах при первичном осмотреставится предварительный диагноз «Вентральная дислокация суставногодиска с репозицией в обоих ВНЧС», то, согласно представленнымстатистическим данным приведенной таблицы 35, вероятность того, что у негоимеется только переднее смещение суставного диска, всего лишь 11,3 %. Вслучае, если щелканье наблюдается только в одном суставе, а в другомникаких признаков поражения при осмотре не выявляется, вероятность того,что имеется только передний подвывих суставного диска и только в одномсуставе, еще меньше – 3,6 % (см. строку пятую строку снизу в таблице). Этиданные свидетельствуют о том, что во всех случаях у пациентов с симптомамивнутренних нарушений ВНЧС необходимо проводить МРТ и УЗИ обоихсуставов.Сравнение эффективностилеченияпациентовхроническим вывихом суставного диска ВНЧС.с подвывихомиДеформация диска исостояние других элементов ВНЧС при разных стадиях внутренних276нарушений различны, необходимо определить и показать, как часто удавалосьрепонировать диск при применении окклюзионной шины без применениядругих методов репозиции с подвывихом и вывихом суставного диска.
Нарисунке 140 такая информация представлена.61 %7049,9 %605031,6 %35,1 %40Репозиция диска15 %Улучшение положениядиска30207,4 %10Без эффекта0АБРисунок 140 – Сравнение эффективности применения окклюзионной шиныбез применения других методов репозиции диска у пациентов с подвывихомсуставного диска (А) и с хроническим вывихом суставного диска (Б)Полная репозиция суставного диска произошла при применении толькоокклюзионной шины более, чем у третьей части пациентов с подвывихомсуставного диска, тогда как у пациентов с вывихом суставного диска такойэффект произошел только у 7,4 %.
Примерно у половины пациентов с тем идругим диагнозом наступило улучшение положения суставного диска в какойлибо степени. Практически никакого улучшения положения диска ненаблюдалось у 15 % пациентов с подвывихом суставного диска, и у 31,6 % - схроническим вывихом диска, т.е. более, чем в два раза чаще. Разница вэффективности применения окклюзионной шины у пациентов с разными277диагнозами объясняется большей деформацией суставного диска и большимфиброзированием в суставе у пациентов с хроническим вывихом суставногодиска.Сроки репозиции суставного диска при использовании окклюзионнойшины без применения других способов репозиции суставного диска упациентов с подвывихом диска и его хроническим вывихом оказалисьразличными.На рисунке 141 продемонстрировано количество пациентов с подвывихомсуставного диска (линия ПСД) из группы 76человек и с хроническимвывихом суставного диска (линия ХВСД) ВНЧС из группы 126 человек сразличными сроками репозиции диска при использовании окклюзионнойшины без применения других способов нормализации положения суставногоКоличество человекдиска.1614121086420ХВСДПСД12345678910111213141516МесяцыРисунок 141 – Количество пациентов с подвывихом суставного диска (линияПСД) и с хроническим вывихом суставного диска (линия ХВСД) ВНЧС сразличными сроками репозиции диска при использовании окклюзионнойшины (при успешном ее применении)График показывает, что репозиция суставного диска происходит подвлиянием окклюзионной шины быстрее у пациентов с подвывихом диска.
Пикколичества вылеченных пациентов с этим видом патологии находится вобласти 4 месяцев, а пик количества вылеченных пациентов с хроническим278вывихом приходится на 8 месяцев. Некоторое увеличение количества больныхна 9 и 13,14 месяцы объясняется тем, что существует немногочисленнаягруппа пациентов, у которых репозиция диска затруднена и растянута вовремени, видимо, из-а выраженной деформации диска и/или спаечногопроцесса. Следовательно, при планировании лечения пациента необходимопредупреждать о том, что применять окклюзионную шину с невправляемымсмешением диска необходимо 6-8 месяцев, а при необходимости и до 16месяцев (синяя линия графика). Из рисунка также видно, что у пациентов,шина у которых была эффективной, репонирование суставного дискапроисходило в пределах одного годаТаким образом, средние сроки репозиции суставного диска у пациентов свнутренними нарушениями ВНЧС следующие (Рисунок 142):97,986,6Количество месяцев765,2543210Пациенты с внутренниминарушениями(с подвывихом ис хроническим вывихомсуставного диска)Пациенты с подвывихомсуставного дискаПациенты с хроническимвывихом суставного дискаРисунок 142 – Средние сроки (в месяцах) репозиции суставного диска упациентов с внутренними нарушениями ВНЧС и с разной степенью смещениясуставного дискаРазличные сроки репозиции суставного диска у пациентов с егоподвывихом и вывихом объясняется также тем, что деформация диска у279больных с вывихом больше, и больше фиброзных образований в суставе,фиксирующих и удерживающие диск в патологическом положении.У пациентов, которые обратились в клинику с хроническим болевымсиндромом в области ВНЧС, под влиянием лечения при помощиокклюзионной шины постепенно уменьшались и исчезали боли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
