Диссертация (1139513), страница 32
Текст из файла (страница 32)
при УЗИ (А – явлениясиновита, увеличенное количество жидкости в суставной щели; Б – послепроведения недельного курса применения НПВС, значительное снижениеколичества жидкости)Если пациент предъявлял жалобы на боли, при подтверждении наличиясиновита при УЗИ или МРТ назначались, кроме мази, таблетированные формыНПВС. При выраженной боли и значительном увеличении жидкости в полостисустава, кроме выше указанного лечения назначались компрессы с 20%раствором димексида. Кроме того, назначалось физиотерапевтическое лечение(ультрафонофорез с гидрокортизоном или магнитотерапия.Мы не вводили в сустав кортикостероиды, так как не видели в этомнеобходимости. Кроме того, в литературе имеются указания на нежелательныеэффекты в некоторых случаях при применении этих препаратов [241].
Авторыотмечают, что они чаще всего применяются при воспалительных заболеванияхсуставов, но могут быть нежелательные эффекты.Для определения эффективности медикаментозного лечения синовита мыпровели исследование с помощью УЗИ и опроса 92 пациентов в возрасте от 18до 60 лет с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, укоторых диагностирован и подтвержден инструментально (по данныммагнитно-резонансной томографии или УЗИ) синовит.237На рисунке 121 показана эффективность медикаментозного лечения упациентов с внутренними нарушениями ВНЧС, сопровождавшихся синовитом.353230Количество человек2520151312111055434212110110Группа 1Группа 2Группа 3Группа 4устранение синовитазначительное улучшениенезначительное улучшениеотсутствие эффектаРисунок 121 –Эффективность медикаментозного лечения у пациентов ссиновитомПациенты были разделены на 4 группы и всех был проведен курссоответствующего лечения.
Пациенты 1-й группы (24 человека), применялипрепараты нимесулида внутрь или наружно. Пациентам 2-й группы (20человек, имеющие противопоказания к применению НПВС) были назначеныкомплексные гомеопатические препараты Траумель «С» по 1 таб. 3 раза в деньи мазь Цель «Т». В третью группу вошли пациенты (36 человек), у которыхприменялась медикаментозная терапия с одновременным применениемлечебной каппы и метода гидравлической репозиции суставного диска(Артроцентез).
Четвертая группа включала 12 пациентов, применяющихлечебную каппу с проведением артроцентеза с целью репозиции суставногодиска, но дополнительно медикаментозная терапия им не проводилась, т. к.болевой синдром у них был слабо выражен. Эффективность леченияоценивалась по данным аналого-визуальной шкалы и с помощью УЗИ.238Из данных гистограммы рисунка 121 видно, что наиболее эффективнолечение синовита с одновременным применением медикаментозных средств ипатогенетических методов (нормализация илиулучшение положениясуставного диска с помощью каппы и артроцентеза).У пациентов 1-й группы по заявлениям пациентов и данным УЗИ в полноеустранение боли и синовита наступило у 3человек, значительное улучшениесубъективно и объективно наступило у 12 человек и незначительноеулучшение у 5 и отсутствие эффекта – 4. У пациентов 2-й группы:положительный эффект отметили 14 пациентов, незначительное улучшение 4,не отметили улучшения – 2.
Болеутоляющий эффект у пациентов 2-й группыразвивался медленнее, чем при использовании препаратов нимесулида. Упациентов 3 и 4 групп острый воспалительный процесс купирован у 43пациентов, но у исследуемых 4 группы положительный эффект получен всроки от 1 до 6 месяцев.Следует отметить, что при медикаментозном лечении структурныеизменения в суставе с внутренними нарушениями остаются практически безизменений и в перспективе следует ожидать нового обострения процесса.Поэтому необходимо применять профилактическое и патогенетическоелечение данной патологии [153].Чтобы выяснить, влияет ли стадия заболевания на частоту обостренийсиновита, проведен анализ результатов обследования98 пациентов (141сустав) с помощью УЗИ.
Выявлено 30 суставов с обострением синовита упациентов с подвывихом суставного диска и 31 сустав с обострением синовитау пациентов с хроническим вывихом суставного диска. Но, несмотря наодинаковое количество пациентов с синовитом при этих диагнозах, процентноеотношение их различно. На рисунке 122 показано различное количествопациентов при разных диагнозах.Количество человек2398390807060504030201005831 (53,4%)30 (36,1%)Пациенты с ПСДВсего количество суставовПациенты с ХВСДКоличество суставов с синовитомРисунок 122 – Количество пациентов с синовитом при первом обращении упациентов с подвывихом и хроническим вывихом суставного диска ВНЧСИз данных гистограммы можно сделать вывод, что обострение хроническоговоспалительного процесса (синовит) у пациентов с хроническим вывихомсуставного диска встречается в 1,5 (53,4/36,1) раза чаще, чем у пациентов сподвывихом диска.Время, необходимое для купирования остроты воспалительного процесса,индивидуально и зависит интенсивности хронического воспалительногопроцесса, а также от общего состояния организма.
Для нас, и пациентов, иврачей, имеют большое значение сроки лечения синовита. Это связано с тем,что активно вмешиваться в сустав (применение артроцентеза, артроскопии)при наличии обострения хронического воспалительного процесса непредставляется возможным в связи с риском утяжеления заболевания и ещебольшего увеличения сроков лечения. Таким образом, медикаментозноелечение пациентов с синовитом требуется не только для снятия боли, но и длядостижения возможности применять малоинвазивные вмешательства с цельювосстановлениянормальныханатомическихвзаимоотношениймеждуэлементами сустава.На рисунке 123 представлено количество человек с разными срокамилечения синовита у 164 пациентов с выявленным при первом посещенииобострении воспалительного процесса.Количество человек2402018161412108642018146741<112345226718Количество месяцевРисунок 123 – Количество человек с разными сроками лечения синовита упациентов с выявленным обострении воспалительного процесса при первомпосещенииКак мы видим, у большинства пациентов с синовитом удается егокупировать меньше, чем за месяц.
Фактически для устранения выпота всуставной щели при комплексном лечении требуется от 1 до 3 недель. Такжеу большой части пациентов это требует месяц или чуть больше. Но уопределенной части пациентов на лечение синовита уходит от 2 до 4 месяцев.Существует группа пациентов, у которых, несмотря на комплексноепротивовоспалительное лечение, выпот в суставе держится несколькомесяцев. И это представляет большую сложность, так как лечение в это времяпроводится только с использованием каппы, а у нее довольно ограниченныевозможности, а методы малоинвазивного вмешательства, позволяющиенепосредственно воздействовать на суставной диск, применять при наличиивыпота в сустав рискованно.
У таких пациентов вопросы лечения синовитарешаются индивидуально с участием ревматологов и физиотерапевтов.В процессе лечения пациентов с внутренними нарушениями, который довосстановления функциональной и анатомической нормы длится в среднемоколо одного года и в некоторых случаях более года, а иногда до двух лет,нередко возникают обострения воспалительного процесса в суставе. Привнутренних нарушениях исходно, если сустав не инфицирован во время241артроцентеза,инфекциивсуставенет,тоесть,тамстерильно.Воспалительный процесс обусловлен взаимной травмой во время движениянижней челюсти элементами сустава при нарушении их положения и формы,а также при системных заболеваниях аутоиммунными процессами.Обострение воспалительного процесса в ВНЧС может наступить и во времялечения, согласно нашим наблюдениям, по разным причинам (жесткая пища,чрезмерное открывание рта, изменение окклюзии после лечения, удаления ипротезирования зубов, от погодных условий, а также после артропункции,которая всегда является травмой).На рисунке 124 показаны возможныепричины обострения синовита у пациентов с внутренними нарушениями впроцессе многомесячного лечения.3,6%6,4%12,9%35,7%17,1%24,3%АБВГДЕРисунок 124 – Причины обострения воспалительного процесса в ВНЧС привнутренних нарушениях (появление синовита), возникающего в периодическив течение лечения пациентов; А- широкое и длительное открывание рта вовремя стоматологических манипуляций; Б – ухудшение погодных условий(похолодание, дожди и т.д.); В – заболевание ОРВИ; Г – обострениесопутствующих заболеваний; Д -артропункция; Е – другие причины (резкоеизменение окклюзии, травма и другие)242Из данных диаграммы видно, что наиболее часто причиной обострениявоспалительного процесса в суставе (вернее, не причиной, а фактором,влияющим на возникновение синовита), является широкое и длительноеоткрывание рта во время стоматологических манипуляций и ухудшениепогодных условия.
Такие данные мы получили с помощью УЗИ приежемесячном осмотре пациентов во время лечения.Таким образом, во время лечения у большого количества пациентовпериодически возникает синовит, требующий медикаментозного лечения.На рисунке 125 показаны варианты возникновения синовита у пациентов вгруппе 88 человек с обострением воспалительного процесса в суставе.Цифры обозначают количество пациентовс синовитом151855синовит при 1-ом посещениисиновит возник в процессе леченияРецидивы синовита в процессе леченияРисунок 125 – Варианты возникновения синовита у пациентов с обострениемвоспалительного процесса в суставеПри обследовании 150 пациентов, которые лечились в течение несколькихмесяцевдовосстановленияфункциональнойнормыинормальногоположения, и функции суставного диска, выявлено, что синовит у них в243течение этого времени случался у 82 человека.
На рисунке 126 показаносоотношение таких пациентов в процентах.7,3%8,7%35,3%48,7%Обострения синовита в течение лечения не былосиновит был однократносиновит был более 1 разадвусторонний синовитРисунок 126– Количество пациентов с синовитом, возникавшим в течениелечения пациентовСроки лечения синовита, возникавшим в течение лечения пациентов сКоличество человеквнутренними нарушениями, представлены на рисунке 127.60505040301920109107345612780<11234Количество месяцевРисунок 127 – Количество человек с разными сроками лечения синовита,возникавшим в течение лечения 150 пациентов с внутренними нарушениямиПоказано, что в большинстве случаев удавалось купировать обострениесиновита менее, чем за месяц, а у остальных пациентов чаще всего требовалосьв среднем 2 месяца.244Результаты применения статистических методов обработки данных,отраженных в 4, 5, 6 главах.
Измерение клинических показателейпроизводилось для групп пациентов численностью 30-350 человек до и послеприменения лечения.Нулевая гипотеза состояла в том, что распределение показателя междуразличными пациентами может описываться нормальным распределением.Для проверки нулевой гипотезы (нормальности распределения) был примененкомбинированный тест на отклонение от нормального распределения(D’Agostino and Pearson’s normality test). Значение уровня статистическойзначимости alpha было установлено на уровне 0.05 для всех проверяемыхгипотез.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
