Диссертация (1139513), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Здесь речьидет не о тех случаях, в которых уменьшение или устранение болевогосиндрома происходило под влияние применения НПВС, поскольку это носиловременный характер и по сути было симптоматическим лечением.Что касается применения метода гидравлической репозиции до примененияокклюзионной шины.Ранее уже отмечалось, что применением методагидравлической репозиции удалось 1-4 инъекциями репонировать суставнойдиск у 17,3 % пациентов, у 71,1% наблюдалось улучшение его положения, а у11,6% положительно эффекта отмечено не было.При сравнении эффективности применения метода гидравлической репозициидо использования окклюзионной шины, у пациентов с ПСД и ХВСД,выявлено, что данный метод наиболее эффективен для репозиции диска упациентов с ПСД (Рисунок 143).71,7 %72,9 %80604011,6 %22,3 %Улучшение положениядиска17,3 %204,8 %0АРепозиция дискаБез эффектаБРисунок 143 – Сравнение эффективности применения методагидравлической репозиции суставного диска до использованияокклюзионной шины у пациентов с подвывихом суставного диска (А) и схроническим вывихом суставного диска (Б)280Но улучшение положения и функции суставного диска у обоих групппациентов в процентном отношении оказались практически одинаковыми, аотсутствие эффекта наблюдалось больше у пациентов с ХВСД.Применение метода гидравлической репозиции диска до использованияокклюзионной шины у большинства пациентов с подвывихом суставногодиска положительно влияло на положение суставного диска и напродолжительность лечения.
Однако, как уже отмечалось в предыдущейглаве, у многих пациентов с репозицией суставного диска после артропункциидо применения окклюзионной шины, если в дальнейшем она не применялась,наблюдались рецидивы смещения диска.Появление случаев рецидива смещения суставного диска продиктовалонеобходимость применения каппы во всех случаях, даже если положение ифункция суставного диска с помощью инъекции восстановлены. Причинапоявления рецидивов связана, видимо, с двумя моментами:1.
Несмотря на нормализацию положения суставного диска в результатеартропункций, диск остается частично деформированным, структура егонеоднородна, и при движениях нижней челюсти без расширениясуставной щели с помощью окклюзионной шины оставалась травмавнутрисуставных элементов, что постепенно приводило к еще большейдеформации диска, и, как следствие - к рецидиву его смещения.2. Для устойчивого положения суставного диска после его репозициинеобходимообразованиезаднедисковойпсевдосвязки,котораяспособна сформироваться в течение нескольких месяцев на фонеприменения окклюзионной шины, обеспечивающей большую свободудвижений диска вследствие расширения суставного пространства.Эффективность применения артроскопии в комплексном лечениивнутренних нарушений ВНЧС.
Одним из основных симптомов прихроническом вывихе суставного диска является ограничение открывания рта.На рисунке 144 показано количество пациентов с разной степенью величины281открывания рта в группе 48 человек с хроническим вывихом суставного диска,К-во пациентовкоторым выполнена операция артроскопии.161412108642015129740менее 2 см2-2,5 см2,6-3,0 см3,1-3,5 см3,6-4,0 см4,1 и более смВеличина открывания ртаРисунок 144 – Количество пациентов с разной степенью величиныоткрывания рта в группе 48 человек с хроническим вывихом суставногодиска, которым выполнена операция артроскопииПациенты, у которых степень открывания рта была менее 3 см, искалирешения этой проблемы более активно по сравнению с пациентами сотрыванием рта до 4 см.Таким образом, на артроскопию ВНЧС назначались пациенты, у которых небыло достаточного положительного эффекта артропункций, произведенных сцелью попытки репозиции суставного диска.
На рисунке 145 показаноколичество таких попыток в виде атроцентеза у 48 пациентов (67 суставов).302525212013Количество суставов15810501234Количество артропункцийРисунок 145 – Количество артропункций перед операцией артроскопии у 48пациентов (67 суставов)282Отсутствие эффекта от консервативного лечения этих пациентов являлосьпоказаниемкоперацииартроскопиикакединственновозможномумалоинвазивному вмешательству для восстановления функции пораженныхВНЧС.Наблюдение пациентов после артроскопии в течение года показалозакрепление полученных результатов, кроме 2 случаев. Один случайпроизошел с пациенткой Д., которая не являлась на контроль в течение 7месяцев. У нее появилось ограничение открывания рта до 3,3 см и жалобы наболи в суставе.
При УЗИ выявлен рецидив переднего смещения суставногодиска в оперированном суставе. При опросе выяснилось, что ухудшениенаступило после длительного открывания рта в кресле стоматолога прилечении зубов. Этой пациентке применен метод гидравлического прессинга ивозобновлено ношение каппы. Фиброзирования в суставе за это время вданном случае не наступило, поэтому через месяц лечения движениясуставного диска возобновились. Другой случай произошел с пациенткой П.спустя 3,5 года после лечения с применением артроскопии в двух сторон.
Врезультате лечения функция ВНЧС была восстановлена в полном объеме. Нафоне ортодонтического лечения и лечения зубов появилось резкоеограничение открывания рта. На МРТ выявлен рецидив заболевания – полноесмещение суставного диска в обоих суставах. Трудно сказать, что послужилопричиной рецидива, изменение окклюзии или широкое открывание рта впроцесселечениязубов.Консервативноелечениесприменениемокклюзионной шины и метода гидравлической репозиции эффекта не имело,пациентка назначена на повторную артроскопию.Отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с хроническимвывихом суставного диска с применением артроскопии, окклюзионнойтерапии, артроцентеза в реабилизационном периоде представлены на рисунке146.2834,2 %9,2 %86,6 %нормализация положения диска и функции ВНЧСулучшение положения диска и функции ВНЧСрецидив заболеванияРисунок 146 – Отдаленные результаты комплексного лечения пациентов схроническим вывихом суставного диска с применением артроскопии,окклюзионной терапии и артроцентеза в реабилизационном периодеДанные диаграммы показывают, что в 86,6 % случаев у самой сложнойкатегории пациентов с хроническим вывихом суставного диска приотсутствии подвижности суставного диска разработанный комплекс леченияприводит к восстановлению функции нижней челюсти инормализацииработы ВНЧС.Все пациенты предупреждены о том, что абсолютной нормы в суставе нет,т.к.сохраняются(деформацияморфологическиеизменениясуставныхэлементовголовки нижней челюсти, суставного диска, растяжениезаднедисковой связки), поэтому имеется возможность рецидива смещения284диска.Для предупреждения его дислокации всем пациентам данырекомендации (ограничение открывания рта, щадящий режим жевания впервые месяцы после вмешательства).
При лечении зубов пациентамрекомендовано спрашивать у стоматолога о возможности применения вовремя внутриротовых манипуляций прикусных валиков и делать перерывы.После восстановления положения и функции суставного диска все пациентынаправлены на лечение к ортодонту или стоматологу-ортопеду с цельюнормализации окклюзии и профилактики рецидива смещения суставногодиска.В нашем исследовании целью артроскопического вмешательства былоосвобождение суставного диска ВНЧС от фиброзных сращений прихроническом его вывихе и вторичном остеоартрозе. Мы не ставили передсобой задачу фиксации суставного диска в определенном положении, т.к.считаем, что он должен свободно двигаться.
Специалисты, занимающиесяпатологией ВНЧС, знают, что бывают случаи нормального положениясуставного диска при полной его неподвижности вследствие сращения споверхностью нижнечелюстной ямки. При этом движения головки нижнейчелюсти происходят лишь в нижнем отделе сустава. Это сопровождаетсяхроническимвоспалительнымпроцессомиразвитиемвторичногоостеоартроза. Таким образом, нормализации положения суставного дисканедостаточно, необходимо, чтобы он свободно двигался при функции нижнейчелюсти.
Поэтому фиксация его искусственной связкой к задней стенкесуставной капсулы должна быть соразмерна с действием верхнего пучкалатеральной крыловидной мышцы. Это является одной из задач нашихдальнейших исследований.Сравнение результатов наших исследований с данными других авторовСложность сравнения результатов лечения в нашем исследовании срезультатами других авторов заключается в том, что критерии оценкиэффективности не одинаковые. Например, по данным Адоньевой А.В. с285соавторами, у 88,6 % пациентов из группы 35 человекпациентов сподвывихом суставного диска при применении окклюзионной шины щелчкив суставах прекратились, а в 11,4 % случаях эффекта от проводимого леченияне отмечалось [1]. Однако оценка результативности лечения в исследованииуказанных авторов проводилась лишь клинически, по факту прекращениящелчков,объективного контроля за степенью деформации, положениемсуставного диска и его функцией не проводилось, а в нашем исследовании наосновании данных МРТ и УЗИ после лечения отмечались нормализацияанатомии, положения и функции суставного диска в результате примененияпредложенных 4 шагов лечения у 97,9 % с подвывихом суставного диска.Кроме того, количество пациентов с подвывихом суставного диска в этих двухисследованиях было различным, в нашем исследовании оно составляло 918человек.В обзорной статье Ильина А.
А. и. Адоньевой А. В., посвященнойприменению артроцентеза, приводятся результаты лечения пациентов свнутренними нарушениями ВНЧС различными зарубежными авторами [88].В этих исследованиях клиническая оценка эффективности артроцентеза былаоснована на динамике открывания рта у пациентов с хроническим вывихомсуставного диска (у пациентов с подвывихом диска степень открывания рта впределах нормы).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
