Автореферат (1139509), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При этом фактор течения заболевания имелвыраженное влияние практически на все изучаемые депрессивные симптомы.Полученные результаты дали нам основание стратифицировать исследуемуювыборку больных с различными депрессивными расстройствами по типутечения. В нашем исследовании наблюдались больные с первым депрессивнымэпизодом (96 больных), рекуррентной депрессией (225 больных) и хроническимтипом течения (отсутствие полной ремиссии в течение последних двух лет) (67больных).Сравнительныйанализсоцио-демографическихиклиническиххарактеристик больных с первым депрессивным эпизодом и рекуррентнойдепрессией показал приблизительно схожее распределение по таким признакамкак пол, семейный статус, образование, наследственная отягощенностьпсихической патологией, патология личности в преморбиде. Длительностьзаболевания рекуррентной депрессией (в среднем около 15 лет) объяснялаболее старший возраст и больший процент нетрудоспособных в этой группе23больных.
Эти же больные чаще страдали сопутствующей соматической иорганической патологией, что можно объяснить и старшим возрастом иподверженностью больных с длительно текущей депрессией развитиюсоматических заболеваний [Greden JF, 2001; Katon W et al, 2009; Nabi H et al,2011]. Более высокий индекс массы тела у больных рекуррентной депрессиейвозможнообусловлендлительнымприменениемантидепрессантовикоморбидной соматической патологией.
В группе с первым депрессивнымэпизодом наблюдалось большее количество больных с астеническим типомтелосложения, перинатальной патологией и различными невротическимипроявлениями в детском возрасте.Тяжесть депрессии и когнитивных расстройств при первом эпизоде быланиже, чем у больных с повторными депрессивными фазами. При рекуррентнойдепрессиивыраженностьдепрессивнойсимптоматикикоррелироваласвозрастом, длительностью течения, числом фаз, сопутствующей соматическойи органической патологией. Также в этой группе большая тяжесть депрессииотмечена у пациентов с высшим образованием и занимающихся деятельностью,связанной с интеллектуальными нагрузками.
Для первого эпизода выявленаслабая связь более молодого возраста с большей тяжестью депрессии иобратная связь массы тела с выраженностью депрессивной симптоматики. Вобеих группах более тяжелой депрессией страдали женщины, больные сотягощенной наследственностью и не состоящие в браке. Когнитивныерасстройства у больных рекуррентной депрессией были более выраженными икоррелировали с тяжестью депрессии.Результатыисследованияпоказалиразличияпсихопатологическойкартины депрессивных переживаний у больных с впервые развившейсядепрессией и по мере течения рекуррентной аффективной патологии. Приоценке по шкале MADRS первый депрессивный эпизод характеризовалсянаименьшей тяжестью с преобладанием в клинической картине тревоги(MADRS 3), анергии (MADRS 7), жалоб на нарушения концентрации внимания(MADRS 6) и подавленное настроение (MADRS 2), при этом объективно24наблюдаемый симптом гипотимии в среднем был оценен ниже (MADRS 1).Ангедония (MADRS 8) была представлена меньше в жалобах больных свпервые развившейся депрессией; при рекуррентном течении являласьосновным симптомом клинической картины наряду с гипотимией, анергией,тревогой и нарушениями сна.
У больных рекуррентной депрессией симптомвысказываемой печали (MADRS 2), имеющий при более ранних эпизодахсравнимые с симптомом объективной печали (MADRS 1) значения, с пятогодепрессивногоэпизодаприобретаеттенденциюотставать,достигаямаксимального разрыва с симптомом наблюдаемой печали у больных снаиболее длительным анамнезом. При этом психометрическая оценкадепрессии по шкале HADS имеет динамику, схожую с показателямисуммарного балла MADRS.
Таким образом, у больных с большим числомперенесенных фаз собственно жалобы на подавленное настроение звучат менееинтенсивно,однакоанализклиническойкартиныспомощьюпсихометрических методов (как объективной врачебной, так и самооценки)показывают значительную выраженность гипотимии. Более часто прирекуррентной депрессии наблюдались пессимистические мысли (MADRS 9)вплотьдоформированияидейдепрессивногосодержания, приэтоммаксимальная их выраженность отмечается у больных с более чем 10депрессивными эпизодами в анамнезе. У этих же больных чаще присутствовалисуицидальные мысли и тенденции (MADRS 10), менее выражены тревожныепереживания (как по шкале MADRS, так и по шкале HADS), но суммарнаятяжесть депрессии наиболее высока.Таким образом, выявленанеоднородность сравниваемых группвисследуемой выборке: присутствие в группе с первым депрессивным эпизодомбольных с астеническим типом телосложения, перинатальной патологией иневротическими реакциями в детстве; развитие в этой же группе более тяжелойдепрессии у более молодых и пациентов с меньшим весом.
Достоверныхразличий по таким факторам как наследственность и расстройства личности невыявлено. Тяжесть впервые развившейся депрессии была ниже и симптомы25анергии и тревоги были более значимы по сравнению с ангедонией игипотимией. Динамические характеристики рекуррентной группы отображаютпостепенное утяжеление депрессии с каждым последующим эпизодом, с всеболее интенсивным звучанием депрессивных и суицидальных идей, номеньшими жалобами на тревогу и сниженное настроение у пациентов снаиболее длительным анамнезом.Наследующемэтапебылпроведенкластерныйанализпсихопатологической симптоматики в группах больных с различным типомтечения.В группе больных с хроническим типом течения анализ не позволилвыделить отчетливые клинические типы наблюдаемой депрессивной патологиивследствие значительной неоднородности относимых к данной групперасстройств.
В МКБ-10 не описаны критерии длительно текущей депрессии,кроме дистимии. DSM-V определяет устойчивое депрессивное расстройствокак состояние с сохраняющейся на протяжении не менее 2-х лет депрессивнойсимптоматикой различной тяжести, при отсутствии полной ремиссии на срокболее чем 2 месяца. Согласно данным критериям к хроническим депрессиямотносят рекуррентную депрессию с неполной ремиссией и возвратом болезнименее чем через два месяца после достижения ремиссии; некурабельныедепрессии;дистимическоерасстройство;«двойную»депрессию,когдапсихопатологические проявления дистимии достигают уровня клиническойдепрессии; затяжные «застывшие» депрессии.
В нашем исследовании больныес отсутствием полной ремиссии в течение последних двух лет представлялигруппу гетерогенных депрессивных состояний, разбиение которых с помощьюматематической обработки данных, полученных при психометрической оценке,не позволило выделить типичные симптомокомплексы.Процедура кластеризациидепрессивнымэпизодомиданныхв группахрекуррентнойбольныхдепрессиейбылас первымсхожейсиспользованной ранее при кластеризации всей когорты больных. С помощьюиерархического анализа была определена возможность разбиения больных с26первым депрессивным эпизодом на 3 кластера.
Метод k-средних Мак-Кинапозволил выделить различные комбинации депрессивных симптомов вполученных кластерах. Сравнительный анализ клинико-анамнестическиххарактеристик показал достоверные различия между кластерами.Расстройства первого кластера были представлены депрессией сдоминирующими симптомами тоскливого настроения, утраты интересов ипобуждений, сопровождающиеся чувством бессилия, бесперспективности,никчемности, бессмысленности существования.
Депрессивное мироощущениеприводило к формированию депрессивного мышления с развитием идейсамообвинения, виновности, ипохондрических переживаний сверхценного, аиногда и бредового характера. При этом показатели суицидального риска длятаких больных показаны как невыраженные. В этом кластере отмечена большаяпо сравнению с другими кластерами доля мужчин, отсутствие связи снаследственностью, органической или соматической патологией.Симптоматика второго кластера была представлена тяжелой депрессией сдоминирующими аффектами тоски и тревоги, утратой способности испытыватьрадость, снижением психической и физической активности, депрессивными исуицидальными идеями.
В этом кластере чаще наблюдался характерный дляэндогенной депрессии ритм суточных колебаний депрессивных переживаний.Больные были более молодыми по сравнению с другими кластерами, чащеимели психопатологически отягощенную наследственность. Тяжесть депрессиибыла значимо выше, но длительность депрессии была меньшей по сравнению сдлительностью эпизода у больных в других кластерах.
Также для даннойгруппыпоказанытенденции):отличиябольшее(наблюдавшиесяприсутствиебольныхнауровнестатистическойгиперстеническоготипателосложения и меньшая доля больных, подтверждающих связь началазаболевания с психотравмирующей ситуацией.В третьем кластере отмечены наименее тяжелые депрессии, с неярковыраженными симптомами печали, тоски и ангедонии. Для больных былихарактерны жалобы на усталость, вялость, психическую и физическую27слабость, неспособность справляться с жизненными проблемами, тревогу,нарушения сна, способности концентрировать внимание. Отмечено болеедлительное,постепенноенарастаниедепрессивнойсимптоматики,недостигавшей уровня тоскливого настроения со значительным снижениеминтереса и способности получать удовольствие. Больные третьего кластерабыли старше по сравнению с другими кластерами; для них отмечено болеечастое наличие коморбидной соматической патологии и органических факторовв анамнезе.У больных рекуррентной депрессией кластерный анализ выделил четырегруппы с различающейся клинической картиной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
