Автореферат (1139509), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В первом и третьем кластерахклиническую картину можно характеризовать как меланхолическая депрессия.Депрессиивэтихгруппахразличалисьпостепенитяжести,нопсихопатологический профиль депрессивных расстройств был схож ипредставлентипичнымнаборомосновныхдепрессивныхсимптомов:сниженное настроение, апатия, утрата интересов и побуждений, психомоторнаяретардация, нарушения сна и аппетита. Депрессивный аффект характеризовалсяглубокойтоскойилитоскливо-тревожнымнастроениемсчувствомникчемности, бесперспективности, виновности, высоким риском формированияидеаторных расстройств и суицидальных мыслей. Тяжесть депрессии в третьемкластере была наибольшей по сравнению с другими группами, ремиссия переднастоящим эпизодом была наиболее короткой; больные, представленные вданном кластере, были старше и более длительно страдали рекуррентнойдепрессией.
При этом для данной группы больных была показана обратнаякорреляция тяжести депрессии с возрастом начала заболевания (r=-0,423;р=0,018), длительностью последней ремиссии (r=-0,691; р=0,001) и прямаякорреляция с длительностью заболевания (r=0,723; р<0,001). Для больныхпервого кластера было получено влияние генетических особенностей напсихопатологическую симптоматику. Носительство S-аллеля полиморфизма 5HTTLPR повышало выраженность таких симптомов как гипотимия (F=9,43;28р=0,006), депрессивные идеи (F=5,54; р=0,028) и суицидальные мысли(F=21,16; р=0,001).Во втором кластере тяжесть депрессивного настроения и анксиозныхпереживаний была выражена меньше, при этом расстройства витальныхвлечений (нарушения сна и аппетита) имели более высокие значения, чемаффективные симптомы.
Наиболее значительными для данного кластера былисимптомы анергии и ангедонии, сопровождаемые снижением физическойактивности, темпа деятельности, замедлением и обеднением мышления,жалобами на отсутствие побуждений к деятельности, эмоциональнуюотстраненность, равнодушие, чувство физической слабости. Пессимистическиокрашенное мышление на фоне идеаторного обеднения приводило кформированию сверхценных или бредовых идей обвинения и самоуничижения,содержаниекоторыхперекликалосьсосновнымидепрессивнымипереживаниями. Больные трактовали снижение побуждений, эмоциональногореагирования как собственную никчемность, несостоятельность, равнодушие кблизким и пр. Динамические характеристики депрессивных расстройств убольных в данной группе отличались длительным течением заболевания, но сменьшим числом перенесенных фаз и с более длительной последней ремиссией.Дляданногокластерабылополучено,чтоносительствоS-аллеляполиморфизма 5-HTTLPR повышает тяжесть симптомов анергии (F=6,89;р=0,010) и ангедонии (F=4,26; р=0,041), но уменьшает выраженность симптоматревоги (F=8,94; р=0,003).Клиническая картина депрессивных расстройств больных четвертогокластера характеризовалась наименьшей тяжестью депрессии с невысокимипоказателями средних значений всех депрессивных симптомов.
Наиболеезначимыми жалобами больных в данной группе были жалобы на тревогу,усталость, снижение энергии. Больные в четвертом кластере были достоверномоложе. Для них характерна была наименьшая длительность заболеваниядепрессией и меньшее число перенесенных депрессивных фаз.29Результатысимптоматикимногомерногосстатистическогоиспользованиемкластерногоанализаидепрессивнойфакторногометодовопределили осевые симптомы, вокруг которых формируются структурыпсихопатологических проявлений депрессивных расстройств: депрессивноенастроение (тоска, тревога или тоскливо-тревожное настроение), апатия иснижение способности чувствовать. Выраженность этих симптомов, ихсоотношениевариабельны,соматовегетативнымичтовсовокупностипроявлениямискогнитивнымидепрессиииформируетпсихопатологическую структуру депрессивного симптомокомплекса.
Такимобразом, результаты дименсионального подхода, используемого в даннойработе для разработки феноменологической типологии депрессии, согласуютсяс клинико-описательными исследованиями, выделяя главным структурнымкомпонентом депрессии нарушения эмоциональной и мотивационно-волевойсоставляющихаффекта[Нуллер ЮЛ,1981,2008;Краснов ВН,2010;Вертоградова ОП и соавт, 2012].Терапия депрессивных расстройств монополярного теченияВсебольныес депрессивнымипсихофармакотерапию.расстройствами (n=388) получалиПреимущественноназначалисьантидепрессантыклассов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (42%)и трициклические антидепрессанты (ТЦА) (33,5%).
Из СИОЗС наиболее частоприменялись флувоксамин (13,9%) и пароксетин (11,3%); реже использовалисьфлуоксетин (6,2%), сертралин (4,9%) и эсциталопрам (5,7%). Из ТЦА наиболеечастоназначалсяпсихофармакотерапияамитриптилинпроводилась(14,2%);суприменением11,6%больныхпипофезина;режеиспользовались кломипрамин (5,4%) и имипрамин (2,3%). Из антидепрессантовдругих классов чаще использовались миртазапин (8,2%), миансерин (6,4%) ивенлафаксин (5,2%); реже применялись агомелатин (2,6%) и милнаципран(2,1%).Такоераспределениеантидепрессантовсовпадаетсданнымилитературы о частоте назначений антидепрессантов в российской клинической30практике [Козырев ВН и соавт, 2003; Сердюк О и соавт, 2010; Краснов ВНи соавт, 2013]; в зарубежной литературе также наиболее используемымантидепрессантом из ТЦА является амитриптилин, из СИОЗС – пароксетин,флуоксетин и циталопрам [Papakostas GI et al, 2008; Lockhart P, Guthrie B, 2011;Ilyas S, Moncrieff J, 2012].Обращает на себя внимание высокая частота назначений пипофезина –11,6%пациентов.Традиционно,вклиническойпрактикепипофезинназначается при легких и умеренных депрессиях [Вертоградова ОП, 1980;Авруцкий ГЯ, Недува АА, 1988; Тювина НА и соавт, 2007], при леченииболезни зависимости [Иванец НН и соавт, 2009; Роскошная ДВ и соавт, 2013],и, учитывая его хорошую переносимость, отсутствие холинолитическогоэффекта и кардиотоксичности, при терапии соматогенных депрессий, убольных пожилого возраста и при наличии тяжелой соматической патологии[Акарачкова ЕС и соавт, 2007 Стаценко МЕ и соавт, 2009].
Однако отсутствиепобочных эффектов пипофезина обычно отмечается при назначении невысокихдоз (суточная доза до 100 мг). В нашем исследовании максимальная дозапипофезина была значительно выше (225 мг в сутки); средняя терапевтическаятакже высока – 107,5 мг в сутки, что выше средних суточных доз другихпрепаратов класса ТЦА. Амитриптилин применялся в дозах от 25 мг до 200 мг,средняя суточная доза составила – 84,7 мг. Схожий спектр применяемых дозотмечался у кломипрамина (25 мг-250 мг; 75,3 мг/сут.) и имипрамина (25 мг200 мг; 77,4 мг/сут.). Среди СИОЗС вариабельность суточной дозы отмеченапри применении флувоксамина – от 25 мг до 275 мг, при средней суточной дозе132,7 мг.
Остальные СИОЗС применялись преимущественно в средних дозах;максимальные суточные дозы не превышали рекомендованных максимальныхтерапевтическихдоз.Стоитотметить,что,несмотрянабольшее«терапевтическое окно», средние показатели суточных доз применяемых висследовании ТЦА ниже средних суточных доз препаратов класса СИОЗС.Такое распределение прослеживается при сравнении частоты назначенияантидепрессантов и по данным литературы [MacDonald TM et al, 1996;31Donoghue J, 2000, 2001].
Так, данные эпидемиологического исследования,проведенного в Великобритании (n=750000), показали, что ТЦА назначаютсяпреимущественно в дозах от 50 мг до 80 мг; только у 13,1% пациентовсуточные дозы ТЦА достигали рекомендованных для терапии депрессий доз125 мг и выше, тогда как 99,9% СИОЗС применялись в терапевтических дозах[Donoghue J et al, 1996].Среди препаратов группы селективных ингибиторов обратного захватасеротонина и норадреналина, венлафаксин назначался не только чащемилнаципрана,ноивбольшихдозах(137,8 мг/сут.и57,6 мг/сут.,соответственно). Средние терапевтические дозы миансерина, миртазапина иагомелатина составляли 35,7 мг/сут., 31,6 мг/сут., 37,5 мг/сут., соответственно.Монотерапию одним антидепрессантом получали 216 (55,7%) больных.
11больных (2,7%) получали терапию двумя антидепрессантами разных классов,преимущественно комбинацию ТЦА и СИОЗС. Второй антидепрессантдобавлялся к терапии в сроки от 2 до 6 недели, при недостаточнойэффективности изначально выбранной антидепрессивной терапии или с цельювоздействия на те депрессивные симптомы, в отношении которых первыйантидепрессант был малоэффективен (например, при сохраняющейся тревогеили нарушениях сна). Транквилизаторы, применяемые с целью коррекциитревоги и инсомнии, в нашем исследовании назначались краткосрочнымикурсами (от 2-3 дней до одной недели). При сохраняющейся симптоматике,требующей снотворных или анксиолитических препаратов, транквилизаторызаменялись препаратами других групп седативного действия (нейролептиками,антидепрессантами).Комбинированную терапию антидепрессантом и нейролептиком получали21,1% больных.
Препараты нормотимического действия (вальпроевая кислота300-600 мг, ламотриджин 25-200 мг, карбамазепин 100-600 мг, габапентин 50400 мг и топирамат 50-400 мг) назначались у 9,8% пациентов. Комплекснуютерапию антидепрессантом в сочетании с нейролептиком и нормотимикомполучали 10,6% больных с депрессивными расстройствами.32В большинстве случаев нейролептики применялись в низких и крайненизких дозах. Нейролептики добавлялись к антидепрессивной терапиипреимущественно с целью усиления седативного действия антидепрессантов,купирования симптомов тревоги и бессонницы (включая тревогу и бессонницу,вызванные антидепрессантами с активирующим действием), для усилениядействия антидепрессантов при психотических депрессиях.
23,2% больных изчисла получавших комбинированную терапию с антипсихотиком получалинейролептикивсреднихтерапевтическихдозах;такаятерапияпреимущественно проводилась больным с психотической депрессией, тяжелойдепрессией с высоким суицидальным риском, при явлениях психомоторнойажитации. Наиболее часто при комбинированной терапии применялсякветиапин – 37,4% от всех назначений нейролептиков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
