Диссертация (1139507), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В Таблице 51 представлены результаты скринингового исследования уровня специфических антител к пандемическому вирусу гриппа А(Н1М1)рйп09 в сыворотках женщин с родоразрешением в марте-апреле 2010 и их новорожденных детей. Эти исследования проводились сразу после первой волны пандемии, которая завершилась к концу декабря 2009г. Полученные нами результаты коррелируют с показателями у госпитализированных пациентов с гриппом А(Н1Х1)рйп09. Наибольший интерес представляют серологические показатели для двух антигенов: вируса гриппа А(Н1М1)рйп09 и вируса А(НЗХ2).
Было установлено, что серологические показатели по вирусам гриппа А(Н1М1)рйп09 и А(НЗХ2) у новорожденных детей практически полностью соответствуют показателям у рожениц. Показатели для остальных антигенов других вирусов были сопоставимы с показателями у рожениц. Защитный уровень антител в крови в РТГА определяли как значение титра антител 1:40 и более. Как видно из Таблицы 51, процент защитных титров антител к вирусам гриппа (> 1:40) полностью совпадает у рожениц и новорожденных детей по вирусам гриппа А(Н1М1)рйп09, А(Н1И1), В/Виктория-подобный, В/Ямагата-подобный, что свидетельствует о передаче антител новорожденным и их защищенности от данных вирусов. Только к вирусу гриппа А(НЗХ2) уровень защитных антител ниже, чем 1:40, т.е.
отсутствует иммунная зашита к этому вирусу. Большой интерес представляет оценка иммуногенности пандемического вируса гриппа А(Н1Х1)рйп09 по выработке специфических антител к МА у лиц, перенесших грипп А(Н11М1)рйп09, 187 В настоящем исследовании у женщин, перенесших грипп А(Н1М )рйп09, для выявления специфических анти-ХА была применена твердофазная РИНА.
В качестве антигена использовали диагностический реассортантный штамм, подготовленный на основе вируса гриппа лошади А/лошадь/Прага/1/56 (Н7М7) — КХ1/09-ячпеА(Н7Х1), содержащий ХА от штамма А/СаИопт1а/07/2009 (Н1М1)рйп09 181. Специфичность оценки антинейраминидазных антител основана на антигенной удаленности НА Н7 от НА пандемического вируса гриппа А(Н1Х1)рйп09 ~81. Для исследования иммунного ответа к МА вируса гриппа А(Н1Х1)рйп09 были отобраны парные сыворотки крови пациентов ГКБ № 10 г.
Саратова (в том числе беременных) и новорожденных детей, в отношении которых выявлены сероконверсии (парные пробы), и сыворотки с титрами анти-НА к А(Н1Х1)рйп09 не менее 1:40 (одинарные) (Таблица 51). У женщин, перенесших грипп в анамнезе, в парных сыворотках выявлены приросты титров анти-ХА, при этом кратность приростов составила у женщин без беременности — 1,6 раза, у беременных — 1,25 раза. Различия статистически значимы.
В сыворотках новорожденных детей уровни анти-МА были относительно высокими и сравнимыми с показателями у женщин, перенесших грипп А(Н1Х1)рдпт09 (ранговый дисперсионный анализ Краскела — Уоллиса Н (3, и = 70) = 4,77; р= 0,19). Одновременная положительная динамика анти-НА и анти-ХА среди госпитализированных, а также индивидуальных достоверных приростов антител к двум поверхностным антигенам вируса гриппа А(Н1Х1)рдпт09 была выявлена более чем у половины обследованных. 188 Таблица 51 Показатели анти-НА у беременных и новорожденных детей в марте-апреле 201 Ог.
Группы наблюдения Показатель Штаммы вирусов гриппа Беременные (п = 43) Новорожденные (п = 20) 4,32(2,32; 5,32) 3,82(2,32; 5,82) А(Н1М1)рйп09 А(Н1Х1) А(НЗХ2) 4,32*(2,32; 5,32) 2,32(2,32;3,32) 6,32 "(4,82; 6,32) 2,82(2,32; 3,82) 5,32"'~(3,82; 6,32) В/Виктория-подобный 4,32~*(2,32; 5,32) 6,32"'"~(5,32; 7,32) В/Ямагата-подобный 5,32"**(3,32; 6,32) 30,0 30,0 46,0Ф 75,0 5,0 5,0 В/Виктория-подобный 34,0 55,0 В/Ямагата-подобный 54,0Ф// 85,0//Ф Примечание: * — р=0,006; ~"' — р=0,013; ~** — р=0,001; Ф вЂ” р=0,025; ФФ вЂ” р=0,012; Анти-НА к штаммам вирусов гриппа А и В, Ме Я1ЯЗ) 1о82 Процент защитных титров антител к вирусам гриппа (> 1:40) А(Н1Х1)рйп09 А(Н1Х1) А(НЗХ2) Показатели анти-ХА в реакции РИНА в группах наблюдения. Таблица 52 П р и м е ч а н и е.
~ — р = 0,0001 (тест Уилкоксона: Т = 25,0; 7 = 3,82~; ~* — р= 0,04 (тест Уилкоксона: Т = 5,0; 7 = 2,07); н. и. — не исследовали. 190 Резюме Данный раздел исследования был посвящен анализу влияния особенностей медико-социального статуса беременных на соблюдение рекомендаций по профилактики гриппа и значению серодиагностики в оценке эффективности противогриппозной вакцинации. В ходе анкетирования было установлено, что полное представление о методах профилактики гриппа имеют не более 50% беременных. С другой стороны, при 100% информированности о методах профилактики конкретные его рекомендации выполняли не более, чем на 4б,5%. По нашим данным, в наибольшей мере свойственно игнорировать рекомендации врача по профилактике гриппа женщинам в возрасте менее 20 лет с перыой беременностью вне брака, работающих и проживающих в сельской местности.
Полученные нами результаты значения серологических методов в диагностике гриппозной инфекции позволили выявить дополнительные случаи гриппа, «ускользавшие» при применении ПЦР в отношении носоглоточных смывов. Нами были установлены некоторые особенности циркуляции штаммов в период 2009-2011 гг., этиологически связанных с появлением и активным распространением вируса гриппа А(Н1Х1) рйп09. Динамика показателей анти-НА и анти-ХА к А(Н11М1) рйп09, выявленная среди госпитализированных пациенток как с ПЦР-положительным, так и ПЦР- отрицательным результатом А(Н1М1)рйп09, подтверждает их «контакт» со штаммами пандемического вируса гриппа. Выявленные данные позволяют сделать вывод о «подстегивании» антител к сезонному штамму вируса гриппа А(Н1М1) у лиц, инфицированных А(Н1И1)рйп09 на фоне отсутствия его активной циркуляции в исследуемый период.
Таким образом, инфицирование пандемическим гриппом А(Н1Х1)рйп09 беременных стимулировало выработку антител не только к пандемическому штамму вируса гриппа А(Н11Ч1)рдт09, но и к сезонному штамму вируса гриппа А(Н1М1). 191 Положительной динамики в отношении штаммов вирусов гриппа А(НЗХ2) и В в сыворотках не обнаружено. В ходе серодиагностики было установлено, что у беременных в период очередной эпидемии гриппа А(НЕХ1) может сохраняться иммунный ответ на А(Н1М1) рйп09, активно циркулированный в период предыдущей эпидемии.
Было установлено, что серологические показатели по вирусам гриппа А(Н1М)рйп09 и А(НЗМ2) у новорожденных детей практически полностью соответствуют показателям у рожениц. Показатели для остальных антигенов других вирусов были сопоставимы с показателями у рожениц. Защитный уровень антител в крови в РТГА определяли как значение титра антител 1:40 и более. Процент защитных титров антител к вирусам гриппа (~ 1:40) полностью совпадает у рожениц и новорожденных детей по вирусам гриппа А(Н1Х1)рс1т09, А(Н1М1), В/Виктория-подобный, В/Ямагата- подобный, что свидетельствует о передачи антител новорожденным и их защищенности от данных вирусов.
Только к вирусу гриппа А(НЗМ2) уровень защитных антител ниже, чем 1:40, т.е. отсутствует иммунная защита к этому вирусу. Таким образом, полученные данные подтверждают передачу специфических антител к вирусам гриппа новорожденным детям. 192 Заключение В настоящее время нет данных, свидетельствующих о повышенном риске заражения гриппом беременных. Однако в силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в их организме, течение гриппа у данной категории женщин имеет свои особенности 1301. В целом, по нашим данным, можно отметить, что тяжелое течение гриппа регистрируется чаще у беременных женщин, независимо от вида и серотипа гриппа. Так, тяжелые формы А(Н1Х1)рйп09 на фоне беременности выявлены у 79,5;4 женщин, в то время как при отсутствии беременности — в 40,404 случаев. При непандемическом гриппе тяжелое течение у небеременных встречалось в 13,9;4, что достоверно реже, чем у беременных.
На фоне ОРВИ тяжелые формы наблюдалось чаще у беременных, чем у небеременных (30,9',4 и 21,5',4 случаев соответственно, р>0,05)). Гипертоксическая форма гриппа регистрировалась только у беременных. Вторым, не менее важным фактором, выявленным в ходе исследования, была максимальная частота регистрации тяжелых форм при гриппе А(Н1Ы1)рйп09, независимо от отсутствия и наличия беременности. Так, частота встречаемости тяжелого гриппа А(Н1Х1)рйп09 на фоне беременности в 3,1 раза выше, чем при непандемической форме, и в 2,1 раза чаще, чем на фоне ОРВИ.
У небеременных женщин обнаруживались аналогичные результаты. Важно отметить тот факт, что тяжелые формы гриппа оказались в значительной мере ассоциированы с третьим триместром беременности. Грипп А(Н1М1)рйп09 в третьем триместре в тяжелой форме протекал у 53,6',4 обследованных, на фоне непандемического гриппа — в 48,6',4 случаев и при наличии ОРВИ вЂ” у 51,4;4 беременных, в то время как в первом триместре — у 14,0О4, 23,5О'о, 10,4О4 соответственно. 193 Полученные данные о высоком риске течения гриппа и ОРВИ, независимо от серотипа, в тяжелой форме в третьем триместре беременности могут найти объяснение в том, что растущий плод оказывает высокое давление на диафрагму именно в эти сроки беременности, что затрудняет дыхательные движения, снижает функциональные резервы легких, что, в свою очередь, стюсобствует более тяжелому течению заболевания 1301.
Фетоплацентарная недостаточность — это синдром, развивающийся вследствие морфофункциональных изменений в плаценте в ответ на действие различных патологических состояний у беременных. Нарушения формирования плаценты и ее функций возникают и при инфекционных заболеваниях, в том числе ОРВИ и гриппе. Нарушение основных функций плаценты неизбежно сопровождается гипоксией плода 1121. Нами проанализирована частота встречаемости нарушений гемодинамики в фетоплацентарном комплексе при различных формах гриппа и ОРВИ. Нарушения гемодинамики 1а и 1б степени в фетоплацентарном комплексе с одинаковой частотой встречается при тяжелой форме гриппа А(Н1М1) рдп>09 у 39,2;4 и 33,1;4 беременных соответственно, при тяжелой форме непандемического гриппа у 29,5;4 и 36,0',4 пациенток соответственно, при тяжелой форме ОРВИ в 36,2'.4 и 34,5;4 случаев соответственно.
Реже фетоплацентарная недостаточность 1 степени наблюдается при среднетяжелой форме гриппа А(Н1М1)рдп>09, непандемического гриппа и ОРВИ, соответственно 1а — 29',4, 1б — 30,2',4; 1а — 21,2'.4, 1б — 20,3',4; 1а — 22,3',4, 1б— 13',4. Однако достоверных отличий в частоте встречаем ости нарушений гемодинамики 1 степени в фетоплацентарном комплексе формы тяжести и этиологии респираторной вирусной инфекции не выявлено.
В то же время 2 степень нарушений гемодинамики в фетоплацентарном комплексе достоверно чаще встречалась у больных с тяжелой формой гриппа А(Н11Ч1)реп>09 у 19,1;4 пациентов (р<0,05). Таким образом, одним из факторов риска развития фетоплацентарной недостаточности 2 степени является тяжелая 194 форма гриппа А(Н1М1)рйп>09 у беременных. Нарушение гемодинамики 3 степени не наблюдалась ни у одной беременной. Критическое нарушение гемодинамики 3 степени в фетоплацентарном комплексе регистрировалось у 2 беременных с тяжелой формой гриппа А(Н1М)рйп09, что закончилось антенатальной гибелью плода.
Таким образом, одним из значимых факторов риска развития нарушений гемодинамики 2 - 3 степени в системе «мать — плацента - плод» является тяжелая форма гриппа А(Н1И1)рдп109 у беременных. В связи с высоким риском тяжелых форм гриппа и ОРВИ у беременных, повышенной частотой формирования на его фоне вторичных осложнений требуется разработка надежных методов их диагностики, а также прогнозирования их развития с целью своевременной коррекции проводимого лечения. Проведенные исследования показали, что тяжесть течения гриппа и ОРВИ, формирование на их фоне осложнений определяется наличием комплекса различных неблагоприятных факторов, способствующих снижению резистентности организма беременных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
