Диссертация (1139507), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Среди этих факторов можно выделить хроническую фоновую патологию, возраст беременных и другие показатели. В случае отсутствия фоновой патологии грипп протекал в среднетяжелой форме в 61,6;4~ случаев и только у 41,2;4 беременных — в тяжелой. При наличии фоновых заболеваний ситуация резко меняется. Среднетяжелых форм зарегистрировано только 38,4;о, а тяжелых — 58,8;4, при гипертоксической форме у всех больных были фоновые заболевания. Аналогичные результаты обнару>кивались при наличии непандемического гриппа и ОРВИ у беременных.
Суммируя полученные данные, можно констатировать, что наличие фоновых заболеваний у беременных является прогностически неблагоприятным фактором для его течения в тяжелой форме, независимо от нозологии респираторной вирусной инфекции. Вторым фактором, определяющим риск развития осложнений гриппа у беременных, наряду с фоновыми заболеваниями, оказался их возраст. С 195 возрастом частота развития осложенний у беременных возрастает при всех формах заболеваний.
Так, развитие пневмонии на фоне гриппа А(Н1М)рдпт09 в возрасте <20 лет зарегистрировано в 9,4;о случая, у женщи старше 35 лет в 41,3',4 случая. При непандемическом гриппе до 20 лет пневмонии не было ни у одной беременной, после 35 лет регтстрировалось у бб,б',о обследованных. На фоне ОРВИ до 20 лет осложение в виде пневмонии развилось у 14,3'Ъ беременных, у женщин старше 35 лет в 35,7',4 случаев. Аналогичная тенденция прослеживалась в чистоте развития и других осложнений.
Суммируя полученные данные, можно сформировать обобщенный медико-социальный портрет беременных женщин, имеющих повышенный риск развития различных осложнений агриппа. К этой кагегории можно отнести беременных женщин после 30 лет в третьем триместре беременности, заболевших гриппом А(Н1К1)рйп09, на фоне сопутствующих хронических соматических заболеваний. Согласно полученным нами данным, к наиболее частым осложнениям у беременных относится пневмония.
Важно отметить, что пневмония у беременных характеризуется более тяжелым течением в связи с естественным в этот период уменьшением дыхательной поверхности легких за счет высокого расположения диафрагмы, приподнятой увеличенной маткой, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему ~301. Пневмония у беременных представляет серьезную угрозу как для здоровья женщин, так и будущего ребенка. Данное положение обусловлено тем, что снабжение плода кислородом напрямую зависит от уровня оксигенации крови матери, поэтому наличие кислородного голодания у матери неизбежно приводит к гипоксии плода. По МКБ-10 все пневмонии делятся на внебольничные и нозокомиальные.
Рассматривая развитие и течение пневмоний при гриппе, многие авторы делят их на три группы по этиологии; вирусные, которые развиваются в первые 2-3 суток, вирусно-бактериальные, формирующиеся на 4-б день болезни, и нозокомиальные, возникающие после 2-3 недель пребывания в стационаре [12, 196 33, 167]. Все беременные, находящиеся под наблюдением, были с внебольничными (вирусно-бактериальными) пневмониями. У обследованных нами беременных пневмония была выявлена у 161 пациентки.
В 22,8',4 (138 чел.) пневмония развилась на фоне А(Н1Х1)рйп09, в 5,2',4 (9 чел) — при непандемическом гриппе и 7,4',о (14 чел) — на фоне ОРВИ. В настоящее время не вызывает сомнений, что эффективность медицинской помощи беременным с пневмонией находится в прямой зависимости от своевременной постановки диагноза, начала проведения противовирусной и антибактериальной терапии.
Согласно существующим международным рекомендациям, при постановке диагноза «пневмония» антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших 4 часов. Данный показатель относится к числу индикаторов при оценке качества оказания лечебной помощи при пневмониях. Таким образом, требуется совершенствование методов диагностики пневмонии с целью ее выявления в наиболее ранние сроки [21. Перспективным направлением в плане диагностики вирусно- бактериальной пневмонии представляется использование маркеров острой воспалительной реакции или так называемых «белков острой фазы воспаления» (С-реактивный белок, лактоферрин, неоптерин, прокальцитонин и др.) [52, 2941.
Эти белки являются функционально разнородной группой а- и рглобулинов, в которой объединяются до 30 белков плазмы крови. Данные белки способны быстро и значительно изменять свою концентрацию в результате нарушения гомеостаза вне зависимости от природы и места приложения агента повреждения. Их содержание в крови имеет высокий уровень прямой корреляции с активностью инфекционного процесса, особенно при бактериальных инфекциях, что важно для диагностики пневмонии при гриппе [75, 3081.
Под нашим наблюдением находилось 246 беременных, которым была проведена рентгенография органов грудной клетки. Определение уровней 197 маркеров острой воспалительной реакции проводилось с учетом обеспечения репрезентативности выборки при поступлении беременных в стационар. В качестве контрольных значений уровня маркеров острой воспалительной реакции была группа беременных с тяжелой формой гриппа без рентгенологически подтвержденной пневмонии — 108 чел. В основной группе обследовалось 138 беременных с тяжелым гриппом и внебольничной пневмонией (вирусно-бактериальной).
Нами определены референсные значения уровней С-реактивного белка, лактоферрина, неоптерина и прокальцитонина в крови у беременныхс гриппом А(Н1М1)рйп09. В группе больных с тяжелой формой гриппа без пневмонии референтные значения уровня С-реактивного белка находились в интервале от 0 до12 мг/л„ содержание лактоферрина от 1764 до 2236 нг/мл, уровень неоптерина от 8 до 15,0 нмоль/мл, концентрация ПКТ находилась в интервале от 0 до 2,1 нг/мл. Для беременных с пневмонией при гриппе менялся характер референтных знячений: уровень СРБ — от 12,0 до 24 мг/л, лактоферрина — от 2218 до 4562 нг/мл, неоптерина — от 13 до 34 нмоль/мл, содержание прокальцитонина — от 0,6 до 9,3 нг/мл. На заключительном этапе исследования нами были определены чувствительность и спецефичность белков острой фазы воспаления для диагностики вирусно-бактериальных пневмоний у беременных.
Оценка чувствительности и специфичности полученных референтных значений для белков острой фазы воспаления проводилась на базе ГУЗ СГКБ 10 г.Саратова в период эпидемического подъема гриппа 2015-2016гг. Было обследовано 148 беременных с гриппом, из них у 64 рентгенологически подтверждена пневмония. Наибольшей чувствительностью 100 и специфичностью 100;4 обладает прокальцитонин. На втором месте по чувствительности находится СРБ, его чувствительность — 92;О, специфичность — 81,4;'О. Чувствительность лактоферрина составляет 82,6;'О, специфичность— 198 88,3',4. Последнее место по чувствительности занимает неоптерин, его чувствительность — 80,2, специфичность — 87,5;4.
Таким образом, при гриппе определение уровней маркеров острой воспалительной реакции позволяет определить четкие лабораторные критерии дифференциации чистой вирусной инфекции и присоединение вирусно- бактериальной пневмонии на ранних этапах заболевания. Наиболее чувствительным и специфическим маркером является ПКТ. Представленные выше результаты исследования показывают, что вирусно-бактериальные пневмонии являются достаточно частым, но не обязательным осложнением гриппа у беременных. Установлено, что вероятность развития пневмоний в значительной мере определяется наличием разнообразных факторов риска, среди которых можно выделить тип вирусной инфекции, возраст женщин, наличие сопутствующих заболеваний, сроки беременности. Можно предположить, что сочетание наличия этих факторов существенно повышает риск развития пневмонии.
Однако в каждом конкретном случае комбинация факторов риска может оказаться произвольной. В связи с вышеуказанным, прогнозирование вероятности развития пневмонии на фоне гриппа у конкретной женщины невозможно без применения специальных методов математического анализа. Для решения поставленной задачи наиболее приемлемым подходом может быть последовательный метод расчета условных вероятностей Байеса. В данном конкретном случае метод Байеса реализует следующий подход.
На первом этапе вычисляется, какая вероятность (Р) развития пневмонии у беременной при наличии вируса А(Н1М1)рйп09. На втором этапе вычисляется вероятность (РЯ), при условии, что данный грипп сочетается с фоновыми заболеваниями. На третьем этапе вычисляется вероятность развития пневмонии на фоне гриппа А(Н11Ч1)рдп109 при условии, что у беременной имеется фоновая патология, а гриппом она заболела в третьем триместре. Описанный процесс может продолжаться до тех пор, пока не будет, достигнут заранее 199 заданный уровень вероятности одного из двух различаемых событий или не будут, исчерпаны все показатели, участвующие в анализе.
Обработанные с помощью метода Байеса результаты исследования были положены нами в основу экспертно-консультативной таблицы, которая может найти применение для формирования среди беременных групп высокого риска с целью проведения среди них целенаправленных лечебных мероприятий на снижение риска заболеваемости вирусно-бактериальной пневмонии. В последние годы изучение роли цитокинов в патогенезе различных патологических состояний определило приоритеты их исследования, в том числе при инфекционных заболеваниях ~27, 65, 78].
При различных инфекционных заболеваниях, в том числе при гриппе, необходимо определять уровень провоспалительных и противовосполительных цитокинов, а также их динамику. Диагностическая роль концентрации различных цитокинов при гриппоподобных заболеваниях определяется в оценке их прогностической значимости в каждом конкретром случае для оценки тяжести болезни, исходов заболевания и возможности развития различных вирусно-бактериальных осложнений. В настоящее время, несмотря на значительное количество накопленных факторов, свидетельствующих о наличии тесной взаимосвязи между содержанием цитокинов в сыворотки крови и тяжестью заболевания, недостаточно изучены особенности цитокинового профиля у беременных с изолированным течением гриппа и осложненным бактериальной пневмонией.
Изучался цитокиновый профиль у 51 беременной, из них 18 со среднетяжелой формой гриппа, у 22 с тяжелой формой гриппа с развитием вирусно-бактериальной пневмонии, у 11 здоровых беременных без гриппа и пневмонии. При тяжелой форме гриппа мы выделили 2 группы больных: 1 группа (и=17) с благоприятным течением болезни, 2 группа (в=5) с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания. Результаты исследования показали, что независимо от тяжести гриппа в остром периоде регистрировалось повышение ИНФ-7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
