Диссертация (1139497), страница 53
Текст из файла (страница 53)
По нашим данным, в условияхпервичного шва в первые трое суток после операции состояние всех пациентов оценивалось как удовлетворительное. Немногочисленные жалобы сводились к акценту на умеренную боль в области раны. В большинстве наблюде283ний (95,3%) локально отмечалась незначительная гиперемия, умереннаяотѐчность и болезненность при пальпации тканей вульнарной зоны. Сдержанная выраженность воспаления подтверждалась динамикой местной температурной реакции, которая лишь приобретала тенденцию к повышению посравнению с исходными значениями этого показателя, свойственными дляинтактной кожи (p>0,05).При бактериологическом исследовании кожи в зоне поражения доброкачественным новообразованием до операции наиболее часто высевали стафилококк (51,8%).
Значительно реже выделяли монокультуру или ассоциации протея, энтеробактерий, пиогенного стрептококка и морганеллы. Убольшей части пациентов их контаминация не превышала «критический уровень». При поражении кожи злокачественной опухолью еѐ микробный пейзаж был более разнообразным, добавились наблюдения, когда высевалисьKlebsiella, Ps. aeruginosae и грибы рода Candida.
У большей части пациентов(75%) обсеменѐнность превышала «критический уровень».Представленная информация свидетельствует о том что, при поражении кожи в области лица и шеи доброкачественным или злокачественнымновообразованием в связи со снижением локальных иммунных реакций «активизируется» обсемененность покровных тканей, в том числе условнопатогенной микрофлорой. Именно эти микроорганизмы обусловливают возникновение раневых инфекционных осложнений после операции.Для оценки рисков развития осложнений определяющее значение имеет динамика числа патогенных микроорганизмов, обитающих в зоне раны впроцессе ее заживления.
На фоне лечения доброкачественной опухолинаблюдалось увеличение числа стерильных мазков, либо бактериальная контаминация не превышала 105 КОЕ/см2 кожи. После операции по поводу злокачественной опухоли этот показатель был значительно хуже. Даже к середине второй недели послеоперационного периода микробная обсемененностьвыше 105 КОЕ/см2 отмечалась у каждого четвертого пациента. Тем самымусиливался риск развития раневой инфекции.284Представленные суждения нашли подтверждение в динамике цитологической картины раны.
В ближайшие дни после операции наблюдалось преобладание дегенеративных лейкоцитов (54,69±8,45 в поле зрения), котороеобусловило низкую величину регенеративно-дегенеративного индекса (РДИ),что свидетельствовало о выраженности воспаления. Результаты гистологического исследования дополняли «беспокойство» воспалительной фазы раневого процесса. Это выражалось клеточной инфильтрацией эпидермиса и дермы,отеком и повышенным кровенаполнением тканей, интенсивность которых,впрочем, была умеренной, поскольку число обнаруживаемых в тканяхнейтрофилов и макрофагов было в «разумных» пределах.Следующий этап развития раневого процесса – фаза регенерации, характеризовался удовлетворительным общим состоянием больных. На 5-7сутки после операции в редких случаях отмечались жалобы на боль в ране ипрочие проявления неблагополучия.
Температура тела в 99% наблюденийсоответствовала норме, под стать ей выглядели и значения локальных термометрических показателей.В этот период цитологически рана характеризовалась воспалительнорегенераторным типом клеточных реакций в виде уменьшения общего числанейтрофилов за счѐт сокращения как сегментоядерных, так и дегенеративныхформ (p<0,05). Однако величина РДИ практически не менялась. О признакахрегенерации свидетельствовало возросшее количество гистиоцитов (p<0,05).Гистологическая картина коррелировала с перечисленными цитологическими«оттенками» раны.
На купирование воспалительной реакции указывалоуменьшение лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации эпидермиса идермы, а также ликвидация отека. К этому времени увеличивалось количество коллагеновых волокон, которые, впрочем, располагались беспорядочнои были фрагментированными. На таком фоне представлялась вполнеобъяснимой устойчивая тенденция к возрастанию силы биологическойконсолидации раны до 107,08±8,71 мм Hg/см2 (p<0,001).На благоприятном фоне второй фазы раневого процесса формирова285лись зачатки следующего периода заживления раны – реорганизации рубца сэпителизацией.
На 9-11 сутки после операции жалоб, как правило, не отмечалось, соответствовали норме (36,8С) термометрические показатели и тела, итканей вульнарной зоны. К этому времени цитологически определялосьдальнейшее сокращении нейтрофилов за счет, в первую очередь, дегенеративных форм. Купирование воспаления подтверждалось значимым возрастанием регенеративно-дегенеративного индекса и масштабным развитием зрелых соединительнотканных элементов – гистиоцитов и фибробластов(р<0,05). В унисон выглядели результаты гистологического исследования:эпидермис характеризовался гиперкератозом, визуализировалось обилиесальных желез, а новообразованная соединительная ткань состояла изнежных пучков коллагеновых волокон, преимущественно фибробластов,лимфоцитов, макрофагов.
К тому же сила биологической консолидации раныдостигала максимальной величины (p<0,001), свидетельствуя «расцвет» репаративных процессов в ране.Имевшаяся у большинства больных (82%) подобная «безоблачность»локального статуса позволяла снять швы и констатировать заживление раныпервичным натяжением с формированием косметически и функциональновыгодного рубца. Вместе с тем в подобных условиях развития послеоперационного периода имеет место высокий уровень раневых осложнений (18%).Следует признать, что среди многих оцениваемых нами объективных критериев течения раневого процесса лишь результаты бактериологического исследования настораживали и вносили лепту в прогноз вероятного развитияместных осложнений инфекционно-воспалительного характера.
Более половины из них отражали «гипертрофию» альтеративно-экссудативной составляющей воспаления. В ряде наблюдений (7,2%) этот компонент сказался напоявлении проблем, казалось бы, другого плана – расхождение краев послеснятия шовных лигатур или их прорезание.В конечном счѐте, приходится констатировать, что по сравнению с заживлением раны после грыжесечения при хирургическом лечении опухоли286кожи головы и шеи с закрытием раны первичным швом местные осложнениявстречаются почти в 2 раза чаще.
По нашим данным, течение раневого процесса зависит от злокачественности опухолевого процесса и от гистологической формы злокачественной опухоли. Он наиболее благополучен после операции по поводу базалиомы (24,3%), и самые плохие результаты полученыпри лечении плоскоклеточного рака и меланомы (70,4-100%).Касаясь онкологических результатов, стоит отметить, что среди пациентов анализируемой группы показатель пятилетней выживаемости был достаточно высок – 90,6%. В качестве причины смерти в равной степени служило как основное заболевание, так и сопутствующая патология.
Примечательно, что вид заживления раны не оказывал статистически значимого влияния на частоту продолженного роста опухоли, появления метастазов, равнокак и на частоту летального исхода, связанного со злокачественным новообразованием (р>0,05). Вместе с тем на фоне вторичного заживления раны прогрессирование раковой болезни в виде рецидива опухоли встречалось статистически значимо чаще (р<0,05).Клиническая ситуация с новообразованием кожи в области лица и шеискладывалась таким образом, что при ликвидации образовавшегося после иссечения опухоли раневого дефекта второе место по частоте использованиязанимала реконструкция с помощью локального лоскута.
В первые троесуток после операции клинико-лабораторный статус больных был сходен спациентами предыдущей группы. Детальное же изучение раневого процессапозволило выявить ряд примечательных обстоятельств. К примеру, в этот период температура вульнарной зоны оказалась достоверно ниже, чем при первичном шве (р<0,05). Не смотря на то, что у большинства пациентов бактериальная контаминация раны не превышала 105 КОЕ/мл, настораживало существенное число наблюдений, когда этот показатель достигал «критического уровня» (27,8%; p<0,05).Подобный фон как бы оттенялся воспалительным типом цитограмм,для которых было свойственно существенное преобладание дегенеративных287форм лейкоцитов (р<0,05).
В связи с этим вполне обоснованной была малаявеличина РДИ, свидетельствовавшая об интенсивности воспаления в ране.Гистологическая картина коррелировала с данными цитологического исследования. В пользу преобладания воспалительных изменений в тканях вульнарной зоны говорили реакции, связанные с микроциркуляторным руслом ввиде тромбоза и дилятации, инфильтрации дермы полиморфноядернымилейкоцитами и макрофагами. Эпидермис характеризовался бледной окраской, истончением, неравномерной толщиной, наличием акантотических тяжей, отслойкой рогового слоя, отсутствием четкой дифференцировки слоев инарушением структуры придатков кожи.Позднее, на 4-7 сутки после операции, когда по общехирургическимканонам следовало ожидать максимум развития регенеративных процессов, умногих больных в клинической картине заживления раны настойчиво вкрапливалась симптоматика трофических нарушений со стороны кожного лоскута.
В то же время наблюдалось интенсивное повышение температуры раневой области, уровень которой превышал результаты термометрии при первичном шве (p<0,05). Таким метаморфозам можно дать двоякое объяснение:сохранение воспаления при одновременном увеличении интенсивности кровотока, связанного с развитием вновь образованных сосудов.Для указанных сроков послеоперационного периода наиболее характерным был воспалительно-регенераторный тип цитограмм. При умеренныхтемпах численного снижения лейкоцитов, включая и дегенеративные формынейтрофилов, довольно оптимистично выглядела динамика основных клетоксоединительной ткани – фибробластов и гистиоцитов, количество которыхбыло достоверно выше, чем при первичном шве (p<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
