Диссертация (1139497), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Рана в заушной области зашита первичным швом. С целью фор261мирования просвета наружного слухового прохода в его просвет помещена силиконовая трубка длиной до 2 см, наружный конец трубки фиксирован швом к кожекозелка. Через неделю выполнен второй этап операции: под местной анестезиейрассечена питающая ножка лоскута с подшиванием ее дистальной части к переднейповерхности ушной раковины, а проксимальной – к задней ее поверхности.
В результате сквозной дефект ушной раковины был устранен. Рана зажила первичнымнатяжением. Швы сняты через 10 дней. Силиконовая трубка удалена из слуховогопрохода через 3 недели. Больной находится на диспансерном наблюдении. Слуховой проход широкий, данных за рецидив опухоли нет.2.4. Реконструкция наружного уха и слухового проходаВ связи с поздним обращением больного за медицинской помощью прилечении местно распространенного рака наружного уха часто возникают значительные трудности.
В результате радикального широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей возникает необходимость пластическогозамещения довольно большого по размерам дефекта.В известной степени решает проблему методика А.И. Пачеса (2000),когда дефект околоушной области закрывают кожно-мышечным пекторальным лоскутом на основе торакоакромиальной артерии. Для этого после иссечения пораженной ушной раковины, наружного слухового прохода и резекции окружающих тканей отмечают необходимую длину питающей ножки отключицы до нижнего края дефекта.
С учетом того, что форма и величиналоскута должны соответствовать размеру дефекта, после рассечения кожи иподкожной клетчатки от ключицы до донорской зоны сквозным разрезомочерчивают кожную площадку и по ее нижнему краю пересекают большуюгрудную мышцу, предварительно подшив ее волокна к краям кожи.Затем тупым и острым путем отслаивают мышцу от грудной клетки иот малой грудной мышцы. При этом на внутренней поверхности мышцы визуализируют торакоакромиальный сосудистый пучок. Мышцу мобилизуютдо ключицы, сохраняя мостик шириной до 3 см с сосудистым пучком.
Ротированный на 180º кожно-мышечный лоскут проводят через тоннель под кожей шеи к реципиентной зоне и кожно-мышечную площадку подшивают ккраям дефекта. При этом слуховой проход оказывается закрытым. Рану нагрудной клетке зашивают после отсепаровки ее краев. Недостатком является262отсутствие слухового прохода и лишение слуха больного на это ухо.Для решения подобной проблемы используют методику, закрывая рануоколоушной области задним кожно-мышечным лоскутом на питающей трапециевидной мышце.
Для этого после широкого иссечения ушной раковины,наружного слухового прохода и мягких тканей околоушной области производят разметку лоскута в проекции трапециевидной мышцы в зависимости отразмеров дефекта реципиентной зоны. Затем, идентифицируя свободныйкрай трапециевидной мышцы, лоскут тупо отделяют от широчайшей мышцыспины и пересекают место прикрепления трапециевидной мышцы к остистым отросткам грудных позвонков.Нисходящую ветвь поперечной артерии шеи визуализируют на заднейповерхности трапециевидной мышцы и по ее краям пересекают мышцу, сохраняя верхнюю ее порцию. После мобилизации лоскут перемещают по подкожному тоннелю на реципиентную зону и фиксируют мышечными и кожными швами. В число недостатков метода входит закрытие лоскутом наружного слухового прохода. Немаловажным является и существенная травматизация тканей донорской зоны, которая может быть причиной дисфункциитрапециевидной мышцы, приводящей к опущению плеча или затруднениюотведения руки до горизонтального уровня [Васильев С.А., 2002].Нами предложен новый способ хирургического лечения местно распространенного рака кожи и мягких тканей ушной раковины и околоушнойобласти [Клочихин А.Л.
и др., 2010]. При его реализации под эндотрахеальным наркозом левую ушную раковину, пораженную опухолью, удаляют с иссечением кожи околоушной и височной областей. Затем иссекают височнуюмышцу, часть кивательной мышцы и весь наружный слуховой проход.Дефект околоушно-височной области закрывают кожно-мышечнымлоскутом с аллопластикой наружного слухового прохода.
Для этого разрезают ткани вдоль проекции торакоакромиальной артерии на передней стенкегрудной клетки слева и отсепаровывают кожные лоскуты. Выделяют фрагмент большой грудной мышцы на длинной питающей ножке с визуальной263дифференцировкой сосудистого пучка. Лоскут разворачивают на 180º и закрывают им дефект. Донорскую рану послойно зашивают наглухо с активным ее дренированием у основания питающей ножки.
Удаленный наружныйслуховой проход формируют на полимерном биосовместимом эндопротезе(элемент для формирования наружного слухового прохода марки ЭФОС-3,изготовлен в ООО «Инполимед АО», ТУ 42-2-572-91). Рану на голове послойно зашивают. На способ зарегистрирована заявка на изобретение №2010104070/14(005745) от 05.02.2010 г.Предложенный вариант операции использован у 1 пациента при лечении местно распространенного поражения опухолью кожи наружного уха. Сего помощью полностью ликвидирован обширный дефект тканей в околоушно-височной области, а благодаря эндопротезу сформирован наружный слуховой проход, что обеспечило больному нормальный слух (рис. 77).Больной С., 75 лет, история болезни № 1542, поступил в Ярославский центрхирургии «Голова-шея» 23.05.2001 г.
с диагнозом: рак кожи левой ушной раковиныT4N0M0, III ст. Из анамнеза: три года назад впервые отметил постепенноувеличивающееся новообразование на ушной раковине. В апреле 2001 г. обратилсяк онкологу. При осмотре: опухоль экзофитной формы роста с распадом занимаетлевую ушную раковину, инфильтрирует мягкие ткани заушной области, в височнойи околоушной области имеются участки флюктуации.
По данным компьютернойтомографии от 20.05.2001 г. – инфильтрация мягких тканей вокруг ушнойраковины без прорастания в полость черепа. Гистологическое исследованиебиопсийного материала от 19.04.2001 г. – плоскоклеточный рак с тенденцией короговению.25.05.2001 г. выполнена операция перевязка наружной сонной артерии слева,широкое иссечение опухоли левого уха, аутопластика дефекта левой околоушновисочной области торакальным кожно-мышечным аутотрансплантатом на основеторакоакромиальной артерии, аллопластика левого наружного слухового прохода.Во время операции ушная раковина удалена с иссечением кожи в околоушной ивисочной области. Из распадающейся опухоли выделилось 10 мл зловонного гноя,который распространился по межфасциальным пространствам на височную область. Иссечены височная, часть кивательной мышцы и весь слуховой проход.
Длязамещения дефекта тканей в левой теменно-височной области выполнено одномоментное его закрытие перемещенным кожно-мышечным лоскутом с аллопластикойнаружного слухового прохода. При этом после рассечения тканей в проекции торакоакромиальной артерии на передней стенке груди слева отсепарованы кожныелоскуты и выделен фрагмент большой грудной мышцы на длинной питающейножке с визуальной дифференцировкой сосудистого пучка. Донорскую рану послойно зашили.
Развернув лоскут на 180º, посредством его кожно-мышечной площадки закрыт дефект на голове, и рана послойно зашита наглухо с активным дре264нажом у основания питающей ножки. Учитывая практически полное удалениенаружного слухового прохода, последний сформирован на полимерном биосовместимом эндопротезе (элемент для формирования наружного слухового проходамарки ЭФОС-3). Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки.авбгдРис. 77. Больной Д., хирургическое лечениеместно распространенного рака кожи наружного ухаа – вид зоны поражения до операции;б – схема реконструкции дефекта пекторальным лоскутом;в – этап выделения пекторального лоскута;г – этап перемещения пекторального лоскута;д – вид больного через месяц после операции.Спустя полтора месяца после операции при осмотре 22.11.2001 г.
состояниебольного удовлетворительное, послеоперационный рубец без каких-либо особенностей. Данных за продолженный рост опухоли и метастазы нет, движения головыосуществляются в полном объеме. В дальнейшем больной находился на диспансерном наблюдении в течение 2,5 лет. В течение этого времени рецидив опухоли неразвился. Лоскут жизнеспособен, косметический эффект удовлетворительный.265Глава 3. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НА ЛИЦЕКожа околоушно-височной области относительно подвижна и растяжима. Здесь легко удается закрыть обширные дефекты с помощью скользящего, ротационного или VY-лоскута. По цвету, типу оволосения и текстуреэта область схожа с потенциальными реципиентными участками и являетсяперспективным донорским местом для формирования сложносоставных лоскутов и для тканевого растяжения.
Еѐ покровы используют для восстановления косметически активных участков: волосистая часть лба, надбровные дуги, околоушно-жевательная область – «зона бакенбардов». Манипуляции вэтой области чреваты повреждением височной ветви лицевого нерва. Придефекте, закрытие которого локальным лоскутом невозможно, используютсвободный полнослойный или расщепленный трансплантаты. Хорошее кровоснабжение височной области обеспечивает успешное его приживление[Гусак В.К. и др., 2000; Трофимов Е.И., 2001; Матчин Е.Н., 2002].Кожа щеки за счет высокой эластичности способна к 4-кратному растяжению. Благодаря этому даже крупные дефекты этой области могут бытьзакрыты с помощью скользящего VY-лоскута.
В данной зоне имеются двеопасные в плане повреждения структуры – лицевой нерв и выводной протококолоушной слюнной железы, которые, однако, располагаются достаточноглубоко [Казинникова О.Г., 2000]. Свободная кожная пластика в области щекчаще всего менее успешна, чем применение различных видов лоскутов. Однако, при очень крупных дефектах (например, после широкого иссечения меланомы у пожилых больных) использование кожной пластики трансплантатами является методом выбора, поскольку пациент не в состоянии перенестиболее сложное вмешательство [Petres J. et al., 1996].В околоушной области наибольшее внимание должно быть уделенооколоушной слюнной железе, которая здесь лежит прямо под кожей. Выводной проток железы идет горизонтально и открывается в полость рта науровне второго премоляра. В пределах железы лицевой нерв отдает большуючасть своих ветвей. При дефектах диаметром 1 см у молодых пациентов или266диаметром 1,5-2 см у пожилых больных рана легко закрывается мобилизованными местными тканями.
При более крупных дефектах используютсяразличные виды локальных лоскутов. Наиболее часто в области щек применяются скользящие и ротационные лоскуты. Очень удобен скользящий лоскут на подкожно-жировой питающей ножке. При операциях в области щекнеобходимо избегать чрезмерного натяжения кожи, приводящего к смещению угла рта или вывороту нижнего века [White C.P., 2012].3.1. Ликвидация дефекта околоушной областиПри распространенном раке кожи околоушной области сложностьвмешательства связана с реконструкцией этой зоны и одновременной операцией по поводу метастатического поражения лимфоузлов шеи. В подобнойситуации предлагают иссечение опухоли кожи с футлярно-фасциальнымудалением лимфоузлов и клетчатки шеи. При этом разрез кожи шеи начинают от уровня мочки ушной раковины и продолжают книзу и кзади до середины ключицы.
Другой разрез, перпендикулярный предыдущему, начинаетсяна уровне границы верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидноймышцы и идет кпереди и кверху до подбородочной ости. Оба разреза перпендикулярны направлению силовых линий шеи, берущих начало в зачелюстной области и идущих кпереди и книзу, дугообразно изгибаясь и продолжаясь горизонтально в соответствии с направлением естественных складок кожи шеи. Несоответствие направления силовых линий и разрезов приводит к формированию грубого рубца на боковой поверхности шеи, которыйнарушает сгибание, разгибание и поворот головы. После иссечения опухолилица образовавшийся дефект предлагают закрывать свободным кожнымтрансплантатом, взятым с помощью дерматома [Пачес А.И., 2000].Очевидным недостатком данного варианта пластики является неудовлетворительный косметический результат, поскольку свободный расщепленный кожный трансплантат по толщине не соответствует дефекту кожи имягких тканей околоушной области, и после приживления пересаженной кожи образуется западение в этой зоне [Weerda H., 2001].267В качестве еще одного варианта технического решения проблемы является способ, при котором после радикального удаления опухоли образующийся обширный дефект тканей, включая околоушную, щечную и височнуюобласти, ликвидируют с помощью двухлепесткового лоскута со щеки и шеи.Однако опыт показал, этого материала недостаточно для закрытия раны, чтотребует формирование еще одного – ротационного лоскута со лба.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
