Диссертация (1139497), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Через 1-2 месяца в заушной области формируют лоскут для закрытия раны по задней поверхности ушной раковины, которую вместе с лоскутом отделяют от сосцевидной области. Края лоскута сшивают с краями дефекта задней поверхностиушной раковины. Донорскую рану зашивают первичным швом.Опыт показывает, что данный способ обладает рядом недостатков. Вчастности, лоскуты, формирующие переднюю и заднюю поверхность ушнойраковины, имеют случайный тип кровообращения. Отсутствие питающего251сосуда повышает риск развития трофических нарушений вплоть до некрозалоскута. Вследствие трофических нарушений происходит истончение свободной части ушной раковины.
В связи с тем, что восстановленная часть ушной раковины представлена лишь дубликатурой кожи с отсутствием плотнойхрящевой основы, нередко появляются проблемы косметического плана.Кроме того, для реализации данного способа пластики требуется значительный период времени (до 2 месяцев) [Petres J. et al., 1996].Заслуживает внимания другой способ ликвидации аналогичного дефекта.
Для его реализации после иссечения пораженного опухолью участка центральной части ушной раковины в области сосцевидного отростка с соответствующей стороны формируют кожно-жировой лоскут на питающей ножке.Затем его смещают в зону дефекта и подшивают к краям раны передней поверхности раковины. Несколько выше в заушной области выкраивают аналогичный лоскут, разворачивают его и подшивают к краям дефекта задней поверхности ушной раковины. Через 2 недели отсекают питающие ножки лоскутов и зашивают дефект уха. Как и в предыдущем варианте пластики, недостатком этого способа является отсутствие хрящевого каркаса в центральнойчасти ушной раковины, высокая вероятность трофических нарушений иосложненного заживления раны, которые обусловливают косметическиепроблемы [Weerda H., 2001].С тем, чтобы избежать перечисленных недостатков, нами предложеноригинальный способ реконструкции центральных сквозных дефектов ушнойраковины.
Операцию выполняют под местной анестезией в два этапа. Послеиссечения пораженной опухолью части ушной раковины согласно предварительной разметке в заушной области с соответствующей стороны выкраивают кожно-жировой лоскут. Его ножка имеет в своей основе питающий сосуд– заднюю ушную артерию. Дистальную часть лоскута выкраивают таким образом, чтобы ее ширина соответствовала диаметру дефекта ушной раковины.На задней поверхности противоположной ушной раковины в области чашивыкраивают свободный кожно-хрящевой трансплантат, диаметр которого252также соответствует величине дефекта. При этом переднюю поверхность иссекаемого фрагмента хряща тщательно отделяют от надрящницы с целью сохранения последней.
Хрящевой трансплантат подшивают к жировой клетчатке дистального конца лоскута, который затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны. В результате трансплантируемый фрагмент оказывается в оптимальных условиях питания путем диффузии и приживает краневой поверхности лоскута с образованием кожной дубликатуры, окутывающей хрящ.
Донорскую рану ушной раковины противоположной сторонызакрывают ротационным кожным лоскутом с заушной области.Через 10 дней проводят второй этап операции. При этом лоскут мобилизуют вместе с прижившим трансплантатом, поворачивают его и подшивают к предварительно освеженным краям дефекта. При этом кожу заушноголоскута фиксируют к краям дефекта задней поверхности раковины.
В своюочередь, кожную часть трансплантата подшивают к краям раны передней поверхности ушной раковины. Рану в заушной области закрывают скользящимкожно-жировым лоскутом [Чистяков А.Л. и др. 2009].Приоритет методики засвидетельствован Патентом РФ RU N2400198С1 [Клочихин А.Л. и др., 2010]. Данный способ использован у 1 больногопри хирургическом лечении опухоли ушной раковины.
Опыт показал егопреимущества: лоскут получает питание от осевого сосуда – задней ушнойартерии, что определяет успешное приживление; восстановленный участокушной раковины имеет плотный хрящевой каркас и соответствует толщинеокружающих тканей, обеспечивая хороший косметический результат. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение (рис. 74).Больной Б., 82 лет, история болезни № 3633, поступил в отделениехирургии опухолей головы и шеи 12.05.2009 г.
с диагнозом: рак кожи правойушной раковины T2N0M0, I ст.; состояние после близкофокусной рентгенотерапии всуммарной очаговой дозе 60 Гр; продолженный рост опухоли. При осмотре: накоже правой ушной раковины в области чаши и противозавитка имеется опухольдиаметром до 1,5 см в виде язвы, покрытой корочкой, с валикообразными краями(рис.
74-а). Из анамнеза: около 7 месяцев назад обратился к онкологу, взят соскоб сопухоли кожи правой ушной раковины, результат цитологического исследования№ 9234 от 24.10.2008 г. – плоскоклеточный ороговевающий рак.253абвгдежзРис. 74. Больной Б., пластика сквозного дефекта ушной раковины:а – разметка границ иссечения опухоли;б – разметка кожно-жирового лоскута на основе задней ушной артерии;в – взятие кожно-хрящевого трансплантатас задней поверхности ушной раковины;г – подшивание трансплантата хряща к свободной части лоскута;д – кожно-жировой лоскут с фиксированным к немухрящевым трансплантатом подшит к краям раны;е – лоскут уложен на дефект ушной раковины;ж – кожный край внутренней выстилки лоскутаподшит к краям раны передней поверхности ушной раковины;з – вид больного через месяц после операции.254В ноябре-декабре 2008 г. проведен курс близкофокусной рентгенотерапии всуммарной очаговой дозе 60 Гр.
Через 3 месяца возник продолженный ростопухоли. В апреле 2009 г. вновь обратился к онкологу, цитологическиверифицирован продолженный рост, цитология № 3018 от 20.04.09 г. –плоскоклеточный рак.14.05.2009 г. выполнен 1 этап операции. Под местной инфильтрационнойанестезией 1% р-ром новокаина иссечен пораженный опухолью участок правойушной раковины на всю толщу, отступя от края опухоли 0,7 см. В заушной областисправа согласно предварительной разметке выкроен кожно-жировой лоскут наоснове задней ушной артерии (рис. 74-б).
На задней поверхности левой ушнойраковины в области чаши выкроен свободный кожно-хрящевой трансплантатдиаметром 2,5 см (рис. 74-в). При этом передняя поверхность иссекаемогофрагмента хряща тщательно отделена от надхрящницы с целью ее сохранения.Трансплантат подшит к раневой поверхности дистального конца лоскута в заушнойобласти справа (рис. 74-г). Полученный комбинированный лоскут уложен иподшит к краям дефекта (рис.
74-д). Донорская рана на ушной раковине слевазакрыта ротационным кожным лоскутом с заушной области под местнойанестезией.Через 10 дней проведен второй этап операции. Под местной инфильтрационной анестезией лоскут мобилизован вместе с прижившим трансплантатом и освежены края дефекта ушной раковины. Лоскут развернут к ушной раковине, кожанаружной его выстилки подшита к краю дефекта задней поверхности раковины,кожная часть фиксирована шовной нитью Пролен 4-0 к краям раны передней поверхности ушной раковины (рис.
74-е). Рана в заушной области закрыта скользящим кожно-жировым лоскутом (рис. 74-ж). Послеоперационный период протекалбез осложнений. Через месяц констатировано полное приживление комбинированного кожно-хрящевого лоскута с хорошим косметическим результатом (рис. 74-з).2.2. Пластика завитка и мочки ушной раковиныНе менее актуальна проблема выбора оптимального способа реконструкции завитка и мочки ушной раковины.
Наиболее известна методикаликвидации дефекта, образовавшегося после иссечения опухоли завитка ушной раковины. Напротив дефекта завитка выкраивают лоскут с основаниемна волосистой части головы. Для этого двумя параллельными разрезами, следующими от линии роста волос на голове к основанию ушной раковины, рассекают кожу, лоскут отрезают и пришивают к отпрепарированному краю дефекта покровных тканей. По истечении 2 недель питающую ножку отсекают.В соответствии с другим вариантом реконструкции завитка и мочки уха после иссечения опухоли у основания ушной раковины в заушной области выкраивают лоскут, имеющий дистальную ножку и направление вниз [Рауэр255А.Э., Михельсон Н.М.; 1954].В качестве главного недостатка обоих способов следует отметить, чтосформированный лоскут имеет случайный тип кровообращения, при которомотсутствует питающий сосуд, что увеличивает риск возникновения проблемтрофического плана.
Одновременно с этим повышаются шансы для осложненного течения раневого процесса и обусловленных данными обстоятельствами нарушений косметического плана [Weerda H., 2001].Для улучшения функциональных и эстетических результатов ликвидации дефекта завитка и мочки ушной раковины мы предложили новый вариант пластики. На первом этапе хирургического пособия в условиях местнойанестезии после иссечения пораженной опухолью части ушной раковины взаушной области на одноименной стороне в соответствии с предварительнойразметкой выкраивают овальный кожно-жировой лоскут. Его ножка располагается на уровне сосцевидного отростка и содержит питающий сосуд, функцию которого выполняет задняя ушная артерия (a. auricularis posterior).
Послеэтого к раневой поверхности переднего края ушной раковины подшиваютмедиальный край лоскута, а наружный его край фиксируют швами к заднемукраю раневого дефекта тканей ушной раковины. Образовавшуюся в заушнойобласти рану зашивают таким образом, чтобы сохранить питающую ножкулоскута, и ведут в дальнейшем под мазевой повязкой.Спустя 2 недели проводят второй этап оперативного вмешательства.Для этого под местной анестезией отсекают питающую ножку лоскута у егооснования. Затем медиальный край ножки подшивают узловыми швами кдефекту передней поверхности мочки, а проксимальную часть лоскута подворачивают кверху и подшивают, тем самым формируя заднюю поверхностьмочки. Опыт показал, что питание лоскута через осевой сосуд – заднюю ушную артерию обеспечивает успешное приживление лоскута и благополучноезаживлением раны [Клочихин А.Л.
и др., 2010].ОригинальностьметодазасвидетельствованаПатентомРФRUN2445006 C1 [Клочихин А.Л. и др., 2012]. Предложенная методика использо256вана при хирургическом лечении 2 больных, которым выполнена пластиказавитка и мочки ушной раковины после иссечения опухоли.В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.Больной Т., 71 год, ИБ № 8938, поступил в отделение хирургии опухолейголовы и шеи 17.11.2008 г. с диагнозом: базалиома кожи левой ушной раковиныT3N0M0, III ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
