Диссертация (1139497), страница 46
Текст из файла (страница 46)
27.08.2013 выполнена операция.Под эндотрахеальным наркозом иссечена опухоль наружного носа справаотступя от краев опухоли 0,5 см. После удаления опухоли образовался сквознойдефект ската носа диаметром до 2,5 см. Гемостаз. Из кожи спинки и ската носа слева сформирован транспозиционный листовидный кожно-жировой лоскут, которыйразвернут на 180 градусов вправо, уложен на дефект кожной поверхностью внутрьи подшит к краям раны, за счет чего сформирована внутренняя выстилка носа. Донорская рана носа слева закрыта скользящим щечным лоскутом.Из кожи правой щеки выкроен транспозиционный кожно-жировой лоскутсоответствующей ширины, уложен на дефект ската носа и подшит.
Донорская ранаправой щеки закрыта местными тканями. В полость носа справа поставлена турунда с метилурациловой мазью. В рану установлен резиновый дренаж, который удален через сутки. Заживление раны первичным натяжением. При контрольномосмотре через месяц – хороший косметический результат, носовое дыхание свободное. Больной находится на диспансерном наблюдении.1.3.
Пластика корня носа и медиального угла глазаДля реконструкции такой сложной в анатомическом отношении области, как корень носа и медиальный угол глаза, предложено несколько методик. Наиболее известен способ H. Weerda (2001), при котором для закрытиядефекта берут кожно-жировой фрагмент округлой формы из средней частилба и ротируют его в нужном направлении. Недостатком способа является то,что в донорской зоне после заживления раны остается вертикальный рубец245перпендикулярно силовым линиям лба, делая заметным и ухудшая эстетический результат. Кроме того кожа лобной области значительно превосходиттолщину кожного покрова в реципиентной зоне, в результате размещенныйздесь лоскут выбухает и обусловливает косметический недостаток.Для нивелирования подобных проблем предложен способ, при которомиспользуют скользящий лоскут на подкожно-жировой ножке, взятый из лобной области [Weerda H.; 2001].
Он имеет форму треугольника, основание которого образовано краем дефекта кожи корня носа, а верхушка расположенана 2-3 см выше уровня надбровной дуги вблизи средней линии лба (рис. 71а). После мобилизации краев лоскут смещают вниз на величину диаметра дефекта благодаря подвижности сохранившейся подкожно-жировой клетчатки,за счет которой осуществляется его питание (рис. 71-б).абРис. 71. Пластика корня носа с помощьюскользящего лоскута со лба по H.
Weerda:а – разметка контуров;б – вид послеоперационной раныК сожалению, при данном методе сохраняется тот же недостаток –вертикальный рубец в центре лобной области, который определяет косметические проблемы. Кроме того, при реализации этого способа пластики возможно пересечение ветвей надглазничного или надблокового нервов, чтоприводит к нарушению кожной чувствительности лба, создавая неприятныеощущения и снижая качество жизни пациента [Petres J. et al., 1996].Учитывая высокую вероятность возникновения описанных проблем,246нами предложен новый способ ликвидации подобного дефекта, который позволяет исключить вышеуказанные недостатки.
Для его реализации после иссечения опухоли корня носа и тщательного гемостаза в соответствии с выполненной заранее разметкой выкраивают треугольной формы скользящийлоскут из покровных тканей области нижнего века и щеки соответствующейстороны. При этом проксимальную часть лоскута формируют из двух диаметрально удаленных друг от друга точек (рис. 72-а).Дистальный же его конец располагается вблизи носогубной складки.Питание лоскута осуществляется за счет осевого сосуда – угловой артерииноса.
Благодаря подвижности подкожно-жировой питающей ножки выкроенные ткани легко смещаются кверху на зону дефекта. Сформированные треугольные фрагменты проксимального конца лоскута приводят друг к другу, иих внутренние края сшивают. Наружный край лоскута подшивают к краюдефекта. Донорскую рану закрывают первичным швом (рис. 72-б).абРис.
72. Пластика корня носа по модифицированной методике:а – дефект кожи и разметка контуров скользящего лоскута со щеки;б – вид раны после ее зашиванияПри сшивании между собой угловых участков проксимального концалоскута достигается выигрыш расстояния за счет смещения основной его части на величину не диаметра, а радиуса (r) округлого дефекта. В результатеполучается более широкая подкожно-жировая ножка, обеспечивающая лучшее питание лоскута. Рубец, сформировавшийся после зашивания донорской247раны на щеке, соответствует направлению силовых линий, что создает благоприятный косметический результат. При этом способе реконструкцииокружающие тканевые резервы используются в полном объеме, ни один участок кожи не остается лишним и не удаляется.Разработанный вариант пластики имеет ряд преимуществ.
Направлениевыкраиваемого лоскута соответствует силовым линиям; перемещение его навеличину радиуса позволяет сделать питающую ножку максимально широкой, сохранив осевой сосуд – угловую артерию носа, что обеспечивает полноценную трофику тканей. Это же позволяет взять лоскут меньшей длины;цвет и толщина его кожи максимально соответствуют зоне дефекта, определяя наилучший эстетический результат операции [Аль Харби Амин Али идр., 2008]. По данному способу пластики получен Патент РФ RU N2375000С1 [Клочихин А.Л. и др., 2009].Указанный способ использован при лечении 7 больных с полным приживлением лоскута и первичным заживлением раны.
Полученный при этомкосметический результат оценивается как хороший. В качестве иллюстрацииприводим клиническое наблюдение.Больной К., 75 лет, история болезни № 3986, поступил в отделение хирургии опухолей головы и шеи 25.05.2009 г. с диагнозом: базалиома кожи корня носасправа T1N0M0, I ст. Из анамнеза: болен около 6-7 месяцев. Обратился к онкологу,результат цитологического исследования соскоба № 3281 от 28.04.2009 г.: базальноклеточный рак.
При осмотре: на коже корня носа с переходом на скат справаопухоль в виде язвы, покрытой корочкой, диаметром до 1,5 см (рис. 73-а).26.05.2009 г. выполнена операция иссечение опухоли кожи корня носа с пластикой дефекта скользящим лоскутом на подкожно-жировой питающей ножке.
Подэндотрахеальным наркозом иссечен округлый участок кожи с опухолью отступя открая последней на 3 мм. Выкроен треугольный скользящий лоскут из кожи нижнего века и щеки справа, при этом формирование проксимальной части лоскута произведено от двух диаметрально удаленных друг от друга точек дефекта. Лоскутмобилизован за счет частичного рассечения подкожной клетчатки в области краев.Подвижность питающей ножки позволила сместить его кверху и уложить на дефект (рис. 73-б).
Угловые участки проксимальной части лоскута сшиты друг с другом, сам лоскут подшит к краям дефекта нитью Пролен 4-0 (рис. 73-в). Донорскаярана зашита первичным швом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц имело место полное приживление лоскута и хороший косметический результат (рис.
73-г). Больной находится на диспансерном наблюдении.248абвгРис. 73. Больной К., пластика корня носа с помощью скользящего лоскута:а – разметка контуров;б – этап мобилизации тканей;в – вид раны после наложения швов на лице;г – вид пациента через месяц после операции249Глава 2. ОСОБЕННОСТИ ПЛАСТИКИ УШНОЙ РАКОВИНЫПрактически любая операция на наружном ухе требует использованияреконструктивных методик. Это обусловлено исключительной сложностьюанатомической формы ушной раковины. Кожа здесь плотно приращена кподлежащему хрящу, за исключением области завитка, где она более подвижна. Кровоснабжение ушной раковины в переднем отделе осуществляется поверхностной височной артерией, в заднем и нижнем отделах – заднейушной артерией, которая выполняет роль осевого сосуда в составе питающейножки заушного транспозиционного лоскута [Sand D.
et al., 2008].Закрытие дефекта на ушной раковине с использованием местных тканей возможно лишь при иссечении небольших по размеру новообразований.При их локализации на краю завитка и при величине не более одной третиего длины, возможна клиновидная резекция ушной раковины, не приводящаяк большим эстетическим дефектам (если не считать небольшого разворотаушной раковины кпереди). При резекции большего фрагмента применяютпластику WY-лоскутом или операцию Тренделенбурга.
Дефекты кожи ихряща передней поверхности ушной раковины могут быть закрыты с помощью свободной кожной пластики, а также с помощью ротационного лоскута,взятого из кожи заушной области.При крупных дефектах кожи заушной области возможна коррекциядвудольным лоскутом с шеи. Дефекты козелка обычно закрывают транспозиционным лоскутом на ножке из заушной области.
В том случае, когда поповоду опухоли удаляют весь козелок вместе с его хрящевой основой, используют транспозиционный лоскут с включением фрагмента хряща из ножки завитка. Коррекцию дефектов мочки осуществляют с помощью транспозиционного лоскута из околоушной области. При обширных кожных дефектах ушной раковины прибегают к свободной кожной пластике, которая частодает хорошие результаты. Для приживления свободного кожного трансплантата его пересаживают на сохранѐнный перихондрий или на грануляции[Petres J. et al., 1996; Weerda H., 2011].250Актуальной остается проблема реконструкции сквозного дефекта вцентральной части ушной раковины, а также краевого дефекта завитка имочки. Наружный слуховой проход – также сложная локализация для хирургической реконструкции. При прорастании опухолью всей ушной раковины ипри распространении процесса на височную кость требуется выполнение обширных вмешательств, сопровождающихся резекцией структур височной кости, которые требуют замещения с помощью артериализированных кожномышечных лоскутов [Narayan D., Ariyan S., 2001].
В этих ситуациях встаетвопрос формирования наружного слухового прохода с целью сохраненияслуха у больного.2.1. Пластика при сквозном дефекте ушной раковиныОстанавливаясь детальнее на возможности реконструкции дефектовушной раковины, следует заметить, что хрящевая ткань, составляющая ее основу, отличается тонкостью структуры и извитостью формы. При этом благодаря своей жесткости она обеспечивает каркасную функцию, которуютрудно воссоздать пластическими методами, особенно при центральныхсквозных дефектах раковины. В.К.
Люлько и В.М. Марченко (1989) предприняли попытку решить проблему, предложив оригинальную методику закрытия подобного дефекта, образовавшегося после резекции по поводу опухоли.Ее основу составляет использование кожного лоскута, который формируют вобласти сосцевидного отростка. Края дефекта задней поверхности ушной раковины сшивают с краями раны в области сосцевидного отростка, а сформированный лоскут – с передней поверхностью ушной раковины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
