Диссертация (1139497), страница 42
Текст из файла (страница 42)
При реконструкции дефекта кожи лица и шеи локальным лоскутом основное заболевание стало причиной смерти 8 больных(2,5±0,9%): в 3 случаях это была меланома кожи, в 4 – плоскоклеточный рак,в 1 – быстро прогрессирующее и рецидивирующее течение базалиомы типаморфеа. В этом смысле сравниваемые группы сходны (p>0,05). Однако в отличие от пациентов с первичным зашиванием раны после хирургическогоудаления злокачественной опухоли при пластике местным лоскутом смертьот сопутствующей патологии была констатирована в 2 раза чаще, чем от раковой болезни – 16 случаев (5,0±1,2%; р<0,05).Влияние вида заживления раны.При хирургическом лечении ракакожи лица и шеи при первичном заживлении раны на фоне использованиялокального лоскута для закрытия раневого дефекта у 96,1±1,3% больныхнаблюдалось безрецидивное и безметастатическое течение ракового заболевания.
При этом максимум прогрессирования болезни был связан, главным224образом, с рецидивом опухоли, продолженный рост и регионарное метастазирование составляли единичные случаи. Только 2 пациентов постиг летальный исход, который был обусловлен прогрессированием злокачественногозаболевания. Подобные результаты превосходили аналогичные показатели,характеризующие онкологическую результативность больных, у которых использовали первичный шов, хотя они и не имели статистически достовернойразницы (p>0,05; табл.
67).Таблица 67Онкологические результаты в зависимости от вида заживления раныпри использовании локального лоскута (n=315)Вид заживленияОнкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнипродолженный рострецидиврецидив + регионарные метастазырегионарные метастазыотдаленные метастазыВсегоЛетальный исходпервичное (n=207) вторичное (n=108)абс.199%±m96,1±1,3абс.95%±m88,0±3,1161820,5±0,4*2,9±1,20,5±0,4*3,9±1,3*1,0±0,7*191111360,9±0,98,3±2,7**0,9±0,90,9±0,90,9±0,912,0±3,1**5,6±2,2*** – p<0,05 по сравнению с первичным швом;** – p<0,05 по сравнению с первичным заживлением;в остальных случаях p>0,05При вторичном заживлении раны практически все показатели онкологической результативности были значительно хуже.
Стойкая пятилетняя ремиссия сократилась до 88,0±3,1% (p>0,05). Соответственно произошло возрастание числа наблюдений прогрессирования болезни, среди проявленийкоторого особо часто встречался рецидив опухоли (8,3±2,7%). Он имел местоу 8 больных с частичным некрозом лоскута в анамнезе и у 1 пациента, у которого раневой процесс осложнился нагноением раны. К тому же в единичных наблюдениях, но всѐ же встречался продолженный рост опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование (р>0,05; табл. 67).В дополнение к изложенному необходимо констатировать, что в отли225чие от больных предыдущей группы, на фоне использования локального лоскута отмечалась корреляция между общим числом раневых осложнений иколичеством летальных исходов.
У всех больных, смерть которых была связана с раковым заболеванием, в послеоперационном периоде имелись осложнения (по 3 наблюдения нагноения раны и частичного некроза лоскута). Врезультате среди больных, оперированных по поводу рака кожи лица и шеи сиспользованием локального лоскута, частота летального исхода в относительном выражении возросла в 5 раз и была выше по сравнению с пациентами предыдущей группы (р>0,05; табл.
67).Резюме. Подводя итоги онкологическим результатам хирургическоголечения больных, у которых использовали локальный лоскут, можноотметить,чтопопоказателямвыживаемости,атакжечастотерецидивирования и метастазирования опухоли группы больных с первичнымшвом и пластикой локальным лоскутом были сходны (p>0,05).Различие констатировано только касательно причин смерти, в противовес больным, у которых раневой дефект мягких тканей, образовавшийся после оперативного удаления опухоли кожи лица и шеи, ликвидировали с помощью первичного шва, при пластике местным лоскутом количество летальных исходов от сопутствующей патологии в 2 раза превысило число клинических наблюдений, когда смерть больного была напрямую обусловлена основным заболеванием (р<0,05).Сравнивая онкологическую результативность в зависимости от характера заживления раны, с высокой долей вероятности можно говорить о том,что, как и в случае с первичным швом, при хирургическом иссечении злокачественной опухоли осложнѐнное течение раневого процесса, которое венчалось вторичным натяжением, является предрасполагающим фактором к рецидивированию опухолевого процесса на коже.226Глава 4.
ЭФЕКТИВНОСТЬПОЛНОСЛОЙНОГО ТРАНСПЛАНТАТАВыживаемость . Онкологические результаты оценены у 22 пациентов(47,8%), когда дефект после удаления опухоли ликвидировали полнослойнымтрансплантатом. Как и среди больных предыдущих групп, в течение всегосрока наблюдения происходило постепенное снижение показателя выживаемости (рис.
61). При реконструкции тканей в зоне раневого дефекта полнослойным трансплантатом в целом пятилетняя выживаемость оказалась ниже,чем у больных первых двух групп, при этом статистически значимых отличий между сравниваемыми способами закрытия раневого дефекта не прослеживается (p>0,05). Этот факт можно связать с тем, что зашивание раны первичным швом или ее ликвидация с помощью локального лоскута производилась при менее распространенном поражении.
В данном случае была возможность использования указанных вариантов хирургического пособия. Врезультате существенно повышался шанс лучшего прогноза.Другой особенностью стала динамика снижения показателя пятилетнейвыживаемости среди пациентов исследованных групп. Так, при простом зашивании раны его сокращение происходило постепенно. При реконструкциилокальным лоскутом наблюдалась похожая картина. В случае же пластикиполнослойной кожей в течение первых двух лет выживаемость больных быладостаточно высокой и составляла 95,5±4,4%.
В дальнейшем, начиная с 3 годанаблюдения, происходило интенсивное снижение оцениваемого показателя,который к пятому году достигал минимального уровня (табл. 61).Прогрессирование болезни.В отличие от больных предыдущихгрупп после удаления новообразования с устранением дефекта кожи полнослойным трансплантатом продолженный рост опухоли и метастазы не отмечались ни в одном из наблюдений. Рецидив опухоли возник у 2 больных ивстречался значительно чаще, чем при других вариантах ликвидации раневого дефекта (табл. 68).
Это можно связать с большей площадью поражениякожи с переходом на подлежащие ткани, которое потребовало более широко227го их иссечения с реконструкцией свободным трансплантатом. В связи сэтим отчетлива связь между распространенностью опухоли и возможностьюее рецидива.Таблица 68Онкологические результаты при хирургическом лечениизлокачественной опухоли кожи лица и шеис ликвидацией дефекта полнослойным кожным трансплантатом (n=22)Онкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнирецидивЛетальный исходЧисло наблюденийабс.%±m2090,9±7,3219,1±6,14,5±4,4* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;в остальных случаях p>0,05Причины смерти.Среди больных, перенесших реконструкцию пол-нослойным трансплантатом, в течение анализируемого периода главной причиной смерти стали интеркуррентные заболевания – 3 наблюдения(13,6±7,3%).
Летальный исход от прогрессирования опухоли в течение ближайших 5 лет отмечен в одном случае – на третий год после хирургическоголечения меланомы кожи волосистой части головы от метастазов в легкие, печень и головной мозг.Влияние вида заживления раны. В группе больных злокачественнойопухолью покровных тканей лица и шеи, у которых на завершающем этапеоперативного вмешательства для ликвидации дефекта мягких тканей использован полнослойный трансплантат, показатель 5-летней стойкой ремиссиионкологического заболевания при первичном заживлении раны составлял90,0±9,5% и идентичен данному параметру у больных предыдущих групп.Прогрессирование процесса в виде рецидива опухоли отмечено лишь у одного больного после хирургического иссечения базалиомы кожи нижнего векарана зажила первичным натяжением. В этой группе летальных исходов небыло (табл.
69).228Таблица 69Онкологические результаты в зависимости от вида заживления раныпри использовании полнослойного трансплантата (n=22)Вид заживленияОнкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнирецидивЛетальный исходпервичное (n=10)вторичное (n=12)абс.9%±m90,0±9,5абс.11%±m91,7±7,91-10,0±9,5*-118,3±7,98,3±7,9* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;в остальных случаях p>0,05По сравнению с изложенными выше онкологическими результатами,характеристика тех же критериальных параметров, свойственных больным, укоторых наблюдалось вторичное заживление раны, не имела статистическизначимых отличий (p>0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
