Диссертация (1139497), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Летальный исход отосновного заболевания наблюдался довольно редко (3,7±1,9%). В 10 наблюдениях причиной смерти послужило прогрессирование меланомы (1,7±0,5%),в 11 (1,8±0,5%) – плоскоклеточного рака, в 1 (0,2±0,1%) – базалиомы типаморфеа. Остальные 33 пациента умерли от интеркуррентных заболеваний.213Влияние вида заживления раны.В соответствии с одной из задачисследования проведен анализ онкологических результатов лечения злокачественной опухоли кожи, локализовавшейся в области головы и шеи, в зависимости от частоты и характера раневых осложнений после операции. Понашим данным, в том случае, когда оперативное вмешательство по поводуновообразования кожи заканчивалось первичным заживлением раны, стойкаяремиссия в течение 5 лет имела место в 93,6±1,6% наблюдений. В остальныхслучаях отмечалось прогрессирование болезни, как правило, в форме рецидива заболевания (4,3±1,0%).
Другие варианты возобновления раковой болезни встречались реже. Среди анализированных больных летальный исход,связанный с онкологической патологией, имел место в 2,1±0,5% наблюдений(табл. 63).Таблица 63Онкологические результаты хирургического лечениязлокачественной опухоли кожи головы и шеи (n=589)Вид заживленияОнкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнипродолженный рострецидиврецидив + регионарные метастазырегионарные метастазыотдаленные метастазыВсегоЛетальный исходпервичное (n=375) вторичное (n=214)абс.351%±m93,6±1,6абс.186%±m86,9±5,3416132481,2±0,64,3±1,00,3±0,10,8±0,56,4±1,32,1±0,541822228141,9±0,98,4±1,90,9±0,60,9±0,60,9±0,613,1±2,3*6,5±1,7** – p<0,05, в остальных случаях p>0,05Анализ результатов лечения больных, у которых анамнестически регистрировали вторичное заживление раны после удаления опухоли кожи головы и шеи, показал, что среди них пятилетняя выживаемость составляла86,9±5,3%.
Данный показатель был ниже по сравнению с теми, у кого раневой процесс заканчивался заживлением первичным натяжением, однако разница между ними не имела статистической значимости (р<0,05).214Вместе с тем, по нашим данным, осложненный раневой процесс способствовал прогрессированию раковой болезни. Как и при первичном заживлении, у больных этой группы преобладал рецидив заболевания, который,однако, встречался в 2 раза чаще.
По сравнению с этим продолженный рост иметастазирование встречалось в единичных наблюдениях. Тем не менее, общее число случаев прогрессирования опухолевого заболевания после осложненного течения раневого процесса достоверно превышало аналогичныйкритерий при первичном заживлении раны. В дополнение к этому стоит отметить трѐхкратное увеличение количества летальных исходов, которые были обусловлены основным заболеванием (р<0,05; табл. 63).В качестве примера неоднократного хирургического лечения больногос рецидивирующей злокачественной опухолью кожи лица и последующимлетальным исходом вследствие быстрого прогрессирования процесса приводим следующее клиническое наблюдение.Больная М., 1938 г.р., история болезни № 1675, поступила в Ярославскийцентр хирургии «Голова-шея» 01.02.2006 г.
с жалобами на наличие новообразований на коже головы. Из анамнеза: около 9 месяцев назад впервые обратила внимание на наличие новообразований на коже правой височной, теменной и щечной областей, обратилась к онкологу, рекомендовано оперативное лечение. Из анамнезатакже установлено, что больная страдает хроническим лимфолейкозом. Приосмотре: на коже правой височной области образование в виде инфильтрата красного цвета, диаметром до 4 см, на коже теменной области справа опухоль в видеэрозии диаметром до 1 см, на коже правой щеки опухоль в виде эрозии диаметромдо 4 см. Цитология № 212 от 19.01.2006 г.: базалиома. 02.02.2006 г.
выполненооперативное лечение: иссечение базалиом кожи правой височной, теменной, щечной области. Послеоперационный период без осложнений.Через месяц на коже височной области справа в области рубца вновь появилось новообразование в виде эрозии, цитология № 1252 от 14.03.2006 г.: базалиомас переходом в метатипичный рак, решено вновь провести хирургическое лечение.16.03.2006 г. выполнена повторная операция: широкое иссечение опухоли с пластикой скользящим лоскутом с правой щеки.
Заживление раны первичное, швысняты через 10 дней. Послеоперационная гистология № 7092-7 от 22.03.2006 г.:плоскоклеточный рак с ороговением.Через месяц снова отмечен продолженный рост рака кожи височной областисправа, 24.04.2006 г. вновь произведена операция: Иссечение опухоли кожи виска среконструкцией дефекта скользящим кожным лоскутом. Гистология после операции № 12169-74 от 28.04.2006 г.: базалиома, тип морфеа.Через несколько месяцев после этого началось быстрое прогрессированиепроцесса, опухолевые язвы распространились на кожу всей половины лица, шею,215волосистую часть головы (рис. 60).
Попытка провести курс фотодинамической терапии оказалась неэффективной. Больная была выписана для наблюдения онколога, проведения симптоматического лечения. Через 4 месяца больная умерла от интоксикации, обусловленной распространенным раком кожи головы и шеи.Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что характертечения опухолевого процесса не всегда зависит от изначальных размеровопухоли, метода закрытия дефекта кожи послеиссечения новообразования, а также характеразаживления раны, а в большей мере связан с индивидуальнымиособенностямиорганизмабольного, иммунного статуса, возрастом, сопутствующей патологией.
В данном наблюденииотягощающим фактором послужили множеРис. 60. Прогрессирующийрак кожи головы и шеиственность поражения кожи лица и головы злокачественным процессом, а также наличие ванамнезе хронического лимфолейкоза, которые, в свою очередь, явилисьследствием резкого снижения противоопухолевого иммунитета.Резюме.Общий уровень пятилетней выживаемости больных, под-вергшихся хирургическому лечению злокачественных заболеваний кожи головы и шеи, был довольно высоким – в пределах 90,7±1,2% наблюдений.
Извсех форм прогрессирования болезни отчетливо преобладал рецидив болезни. Общая летальность составила 9,3%. К счастью, основное заболевание довольно редко было причиной смерти больных (3,7%). Онкологическая результативность хирургического лечения опухолей головы и шеи зависит отхарактера заживления раны. Осложненный раневой процесс статистическизначимо способствует прогрессированию раковой болезни, главным образом,в виде рецидива опухоли (р<0,05).
Завершает общую картину трѐхкратноеувеличение числа летальных исходов, которые были обусловлены раковойболезнью, по сравнению с теми, у кого имело место первичное заживление(р<0,05).216Глава 2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРВИЧНОГО ШВАВыживаемость.Среди больных, имевших злокачественную опухолькожи в области лица и шеи, при хирургическом лечении которых на завершающем этапе операции дефект мягких тканей ликвидирован путѐм наложением первичного шва, онкологические результаты были оценены в 224наблюдениях.Оценивая один из основных онкологических критериев эффективностилечения – выживаемость пациентов, оперированных в нашем случае по поводу опухоли кожи лица и шеи, можно констатировать, что на протяжениипяти лет данный показатель постепенно уменьшался (рис.
61). Если через годпосле операции он соответствовал 97,8±1,0%, то по истечении 5 лет выживаемость составила 90,6±1,9%.первичный шовполнослойный лоскутлокальный лоскутрасщеплѐнный лоскут100,090,080,070,01 год2 года3 годасрок наблюдения4 года5 летРис. 61. Динамика выживаемости больных при хирургическом лечениизлокачественных новообразований кожи лица и шеи217Прогрессирование болезни.В качестве основных критериев оценкионкологических результатов мы рассматривали продолженный рост опухоли(возобновление роста опухоли в области послеоперационного рубца не позднее 6 месяцев со дня операции), рецидив процесса (вновь возникший рост через 6 месяцев и более после операции), наличие рецидива в сочетании с регионарными метастазами, регионарные метастазы, отдаленные метастазы. Понашим данным, продолженный рост наблюдался у 3 больных.
Наиболее часто прогрессирование раковой болезни происходило в форме рецидива опухоли – в 13 случаях, плюс ещѐ 2 пациента, у которых диагностировано сочетание рецидива с регионарными метастазами (по 1 наблюдению меланомы ирака кожи). Кроме того, у 3 больных развились регионарные метастазы, в томчисле в 2 случаях это касалось меланомы и в 1 – плоскоклеточного рака кожи(табл. 64).Таблица 64Онкологические результаты при хирургическом лечениизлокачественной опухоли кожи лица и шеис ликвидацией дефекта наложением первичного шва (n=224)Онкологический результатСтойкая ремиссия в течение 5 летПрогрессирование болезнипродолженный рострецидиврецидив + регионарные метастазырегионарные метастазыотдаленные метастазыВсегоЛетальный исходЧисло наблюденийабс.%±m20290,2±1,231323122101,3±0,85,8±1,60,9±0,61,3±0,80,5±0,59,8±2,04,5±1,9Отдаленные метастазы зафиксированы у одного пациента – через годпосле иссечения плоскоклеточного рака кожи височной области (метастазы влегкие через год после удаления первичной опухоли).Причины смерти.Принципиально важным моментом при оценкеонкологических результатов, в частности выживаемости, являются причинысмерти пациентов.
В группе с наложением первичного шва в течение 5 лет218после операции от рецидива или регионарных метастазов злокачественнойопухоли умерли 10 человек (4,5±1,9%), из них в 5 случаях причиной смертипослужило прогрессирование меланомы, в 4 наблюдениях – плоскоклеточного рака, в одном случае – обширное метастазирование ганглионейробластомы. В 11 наблюдениях (4,9±1,4%) констатирована смерть от интеркуррентных заболеваний.Влияние вида заживления раны. Оценивая онкологические результаты в сопоставлении с особенностями течения раневого процесса, установлено, что при неосложненном заживлении раны после удаления опухоли кожи головы и шеи с закрытием раны первичным швом пятилетняя выживаемость находилась на уровне 91,5±2,3%. У остальных больных наблюдалосьпрогрессирование болезни. Среди вариантов неблагополучного развития болезни чаще всего выявляли рецидив заболевания (4,7±1,8%). В результате нафоне первичного заживления раны летальный исход в связи с прогрессированием раковой болезни наступил в 6 клинических наблюдениях (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
