Диссертация (1139497), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Регенеративно-дегенеративный индекс был минимален и составил 0,34±0,16. На этом фоне в цитограммах имело место разнообразие других клеточных элементов. Количество основных клеток соединительной ткани – фибробластов и гистиоцитов – было небольшим и не превышало 5 клеток в поле зрения (табл. 58). Такие показатели цитограммы позволяют отнести ее к воспалительному типу и являются закономерным отражением воспалительной фазы раневого процесса при хирургическом леченииновообразований кожи в области лица и шеи.197Таблица 58Изменение цитограмм в динамикепри традиционной профилактике раневой инфекции (n=8)Клеточный составНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоциты1-3 суткиЭтап исследования5-7 сутки9-11 сутки5,24±0,7219,55±3,1673,41±4,780,34±0,161,89±0,125,02±0,667,1±1,128,2±0,984,01±0,464,6±0,583,43±2,2416,0±5,1236,12±6,67*0,54±0,452,67±0,783,12±0,086,15±0,876,76±0,5612,98±0,17*15,01±1,23*2,21±0,8911,45±5,8921,98±4,34*0,62±0,141,90±0,234,66±0,136,75±2,186,73±0,1511,09±0,34*16,8±1,78** – p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками исследования,в остальных случаях p>0,05Локальная термометрия.В течение первых суток после операцииместная температура умеренно повысилась до 34,31±0,34 С.
На 3 сутки онапо-прежнему была выше уровня условной «нормы» и отражала развитиевоспалительной фазы раневого процесса (р>0,05; рис. 57).условная "норма"традиционныййодполиком35,53534,53433,53313дни исследования79Рис. 57. Динамика локальной температурыв зависимости от способа профилактики раневой инфекцииСила биологической консолидации раны. Оценивая динамику силыбиологической консолидации раны, можно отметить, что на протяжении первых пяти суток после операции она постепенно увеличивалась (рис.
58). В198эти сроки данный показатель коррелировал результатам цитологического исследования, свидетельствовавшим об увеличении числа фибробластов, гистиоцитов и других соединительнотканных элементов.Сила консолидации раны, ммHg/смтрадиционная профилактикайодполиком110118,32102,1290114,3695,127082,9471,1468,2566,18503579дни исследованияРис. 58. Динамика силы биологической консолидации раныв зависимости от способа профилактики раневой инфекции6.1.2. Фаза регенерацииКлинико-лабораторная характеристика.На протяжении следую-щих 5-7 суток после операции общее состояние пациентов не менялось иоставалось удовлетворительным. К этому времени болевой синдром полностью купировался в 99% наблюдений, и назначения обезболивающих средствне требовалось. В этот временной промежуток температура тела соответствовала норме – 36,58±0,94 С.
Кардинальных отклонений со стороны жизненно важных органов и систем не отмечалось. Частота дыхательных движений в среднем составляла 18,2±0,76 в минуту. Пульс соответствовал в среднем 86,2±3,1 в минуту. Среднее значение артериального давления находилось на уровне 120±4,2 / 80±2,0 мм рт. ст.Местно отмечалось уменьшение гиперемии и инфильтрации кожи взоне операции, болезненность при пальпации этой области значительноуменьшилась и была ощутимой у 27,8% больных, у которых добавлялась жалоба на ощущение зуда в вульнарной зоне. У 11,1% больных развивалисьпризнаки трофических нарушений в области кожного лоскута (багровосинюшный цвет, уплотнение кожи лоскута, появление эпидермальных пузы199рей).
У 16,7% больных отмечалась гиперемия кожи, что в 5,6% наблюденийпривело к формированию серомы, а у 11,1% закончилось нагноением раны. К7 суткам у 3 больных ишемия лоскута завершилась частичным некрозом тканей, а у 1 пациента – полной гибелью трансплантата.Цитологическая характеристика.К 5-7 суткам после операции от-мечалось снижение всех видов лейкоцитов, в том числе дегенеративныхформ почти в 2 раза (р<0,05).
РДИ увеличился, но недостоверно (р>0,05;табл. 58). Изложенное подтверждало постепенное купирование воспаления вране. Касательно других клеточных структур, умеренно снизилось число моноцитов; количество лимфоцитов и тучных клеток практически не изменилось. На этом фоне особенно контрастировала динамика фибробластов и гистиоцитов, число которых к 5 суткам значимо увеличилось (p<0,05), что позволяло говорить о регенеративно-дегенеративном типе цитограммы.Локальная термометрия.К 7 суткам послеоперационного периодапроисходило дальнейшее увеличение местной температуры до 35,28±0,78 С(рис. 57), которое было связано не столько с воспалительным процессом вране, сколько с развитием сосудистых анастомозов и активизацией кровообращения в тканях перемещенного лоскута.Сила биологической консолидации раны.
В период II фазы раневого процесса продолжалось постепенное повышение показателя ранотензиометрии до 95,12±5,42 мм Hg/см2 на 7 сутки исследования (рис. 58).6.1.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизацииКлинико-лабораторная характеристика.На 9-11 сутки после опе-рации местный статус пациентов напрямую зависел от характера течения раневого процесса. При благополучном заживлении раны, которое имело местоу 69,4%, кожный покров имел обычный бледно-розовый цвет, рубец имеллинейный характер. У одного больного (2,8%) после снятия швов произошлорасхождение краев раны, в связи с этим были наложены вторичные швы. В13,9% наблюдений при нагноении раны или некрозе лоскута в зоне операциивизуализировалась гранулирующая раневая поверхность со скудным сероз200ным отделяемым.
В анализируемый период все гемические показатели периферической крови соответствовали нормальным значениям.Микробиологические аспекты.На 7-9 сутки после операции былотмечен более интенсивный рост микроорганизмов. Их видовой спектр былдостаточно разнообразен: в 4 наблюдениях был высеян эпидермальный стафилококк (33,5±13,6%), в 2 – золотистый стафилококк (16,7±10,7%), по 1случаю – S. haemolyticus (8,3±8,0%), микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, рода Proteus, Klebsiella, а также ассоциация эпидермального стафилококка и энтеробактерий (8,3±8,0%; табл. 56).
В отличие от предыдущих этапов исследования, рост микрофлоры отсутствовал лишь в 1 наблюдении(8,3±8,0%), а процент выделения микроорганизмов в количестве 105 КОЕ/см2и выше увеличился в пять раз по сравнению с предыдущим этапом исследования и составил 83,4±10,7%.Цитологическая характеристика. К 9 дню исследования общее число нейтрофилов снижалось, по-прежнему в основном за счет дегенеративныхформ (р<0,05). Соответственно РДИ еще более увеличился, однако, так и недостигнув единицы.
Количество моноцитов и лимфоцитов практически осталось на прежнем уровне (р>0,05). Число фибробластов и гистиоцитов, претерпев незначительные колебания, осталось достоверно более высоким посравнению с первыми днями наблюдения (р>0,05; табл. 58). Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что к 9 суткам послеоперационного периода воспалительные явления в ране стихали и на первый планвыходили репаративные процессы, т.е. цитограмма исследуемых больных вэти сроки характеризовалась регенеративным типом.Локальная термометрия.На 9 сутки послеоперационного периодабыло отмечено снижение исследуемого показателя до 34,71±0,12 С, что было незначимо выше нормы (р>0,05) и могло быть связано с местной гипертермией вследствие развития сосудистой сети в пересаженной ткани.Сила биологической консолидации раны.Оценивая динамику по-казателя ранотензиометрии, можно отметить, что на протяжении всего пери201ода наблюдения отмечалось его увеличение с 68,25±5,76 мм Hg/см2 на 3 сутки до 114,36±9,75 мм Hg/см2 на 9 сутки исследования, имевшее статистически значимый характер (p<0,05, рис.
58). Рост силы биологической консолидации раны согласовывался с результатами цитологического исследования,при котором было констатировано увеличение числа фибробластов и гистиоцитов, обеспечивающих развитие соединительной ткани.Таким образом, на протяжении всего периода заживления на фоне ведения кожной раны с применением марлевой повязки наблюдалось постепенное улучшение общего состояния больных.
Данные морфологическогоисследования, а также результаты локальной термометрии и ранотензиометрии в первые сутки после операции демонстрировали воспалительные изменения в ране, которые в последующем купировались, и к концу недельногосрока можно было констатировать пролиферативные процессы.6.1.4. Клиническая результативностьИз 36 больных группы сравнения в 11 наблюдениях заживление раныпротекало с осложнениями (30,6±7,7%; табл.
59). Спектр послеоперационныхосложнений включал как гнойно-воспалительные процессы в ране, так итрофические нарушения перемещенного лоскута. В 1 случае (2,8±2,7%)наблюдалось расхождение краев раны с образованием диастаза шириной до 5мм после снятия швов. Данное осложнение возникло у пациента, оперированного по поводу рецидива базалиомы кожи ушной раковины после ранеепроведенного курса близкофокусной рентгенотерапии в суммарной очаговойдозе 52 Гр, и объяснялось постлучевыми трофическими нарушениями тканейушной раковины, а также пожилым возрастом больного.
Для устранения диастаза краев раны повторно наложены швы, которые сняли через 10 дней.Нагноение раны наблюдалось в 4 случаях (11,1±5,2%), из них у 3 больных (8,3±4,6%) – при пластике скользящим лоскутом, у 1 (2,8±2,7%) – транспозиционным. Клинически это проявлялось инфильтрацией тканей и гиперемией кожи на 3-4 сутки. На 5 сутки появилась флюктуация мягких тканей, водном наблюдении – выделение жидкого гноя из раны, что послужило сигна202лом к разведению послеоперационных швов на протяжении 1-1,5 см, санациираны 0,01%-водным раствором хлоргексидина с последующим выполнениемперевязок с мазью левомеколь до полного гранулирования.Таблица 59Клиническая результативность заживления раныв зависимости от метода профилактики раневой инфекцииОцениваемый параметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение расхождение краев нагноение серома частичный некроз полный некрозВсегоМетод профилактикитрадиционный (n=36) йодполиком (n=31)абс.%абс.%251169,430,627483,9*16,1*14231112,8±2,711,1±5,25,6±3,88,3±4,62,8±2,730,6112143,2±3,1*3,2±3,13,2±3,13,2±3,116,1** – p<0,05, в остальных случаях p>0,05У 2 пациентов (5,6±3,8%) после иссечения распространенной опухолитеменной и щечной областей с ликвидацией обширного дефекта скользящимлоскутом сформировалась серома.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
