Диссертация (1139497), страница 35
Текст из файла (страница 35)
В последующем ведение раны осуществлялось с помощьюежедневных перевязок с мазью Актовегин. В конечном счете, наблюдалось заживление раны вторичным натяжением. Планировалось закрытие образовавшегося дефекта кожно-жировым носогубным лоскутом, однако, на повторную операциюбольная не явилась. В настоящее время наблюдается у онколога, в области деформированного кончика носа имеется полностью эпителизированный рубец.
Данныхза рецидив опухоли не отмечается.4.2. Влияние характера опухолевого пораженияИз 46 больных, у которых после удаления новообразования кожи дефект мягких тканей ликвидировали с помощью полнослойного трансплантата, доброкачественная опухоль имелась лишь у 4 человек. У двоих из них послеоперационный период осложнился формированием серомы и частичнымнекрозом трансплантата. В результате, используя известную статистическуюнекорректность, приходится констатировать, что в этой малой выборкенаблюдений осложнѐнное течение раневого процесса имело место у 50% пациентов.
Вместе с тем, по понятным причинам сравнивать эти цифры с аналогичными показателями, характеризующими заживление раны у пациентовдругих групп, которых оперировали по поводу доброкачественной опухоли,не представляется возможным (табл. 51).При хирургическом лечении злокачественной опухоли кожи лица ишеи у пациентов этой группы итог развития раневого процесса в процентномотношении оказался аналогичным по сравнению с больными, у которых оперативным способом удаляли доброкачественное новообразование и для ликвидации дефекта мягких тканей использовали такой же способ пластики – спомощью полнослойного трансплантата. Среди 52,4% пациентов, «отличившихся» вторичным заживлением раны, имелся полный спектр раневыхосложнений.
Из них большую часть составили трофические расстройства спримерно одинаковой частотой встречаемости полного или частичногонекроза полнослойного кожного трансплантата, который использовали длязакрытия раневого дефекта. Реже всего встречалось так называемая серома инагноение раны – 4,8% (табл. 51).187Таблица 51Результаты заживления раныв зависимости от злокачественности опухолевого процессапри реконструкции полнослойным трансплантатом (n=46)ОцениваемыйпараметрХарактер поражения кожидоброкачественныйзлокачественный(n=4)(n=42)абс.%абс.%Заживление первичное вторичноеОсложнение: серома нагноение частичный некроз полный некрозВсего2250,050,0202247,652,411225,025,050,052872211,9* **4,8*19,016,752,4* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;** – p<0,05 по сравнению с доброкачественной опухолью;в остальных случаях p>0,05Среди злокачественных новообразований преобладал базальноклеточный рак, который демонстрировал умеренное количество всех возможныхвидов осложненного заживления раны.
Среди них преобладали последствиянарушения трофики пересаженной ткани в виде частичного или полногонекроза трансплантата (37,4%). В два раза реже встречались проблемы состороны раны, носившие инфекционно-воспалительный характер. В результате именно эта форма определила структуру раневых осложнений у больныхэтой группы в целом (табл. 52).Далее стоит заметить, что малая репрезентативная выборка других видов злокачественной опухоли не «испортила» сложившегося общего впечатления.
Результаты заживления раны у больных плоскоклеточным раком имеланомой позволяют засвидетельствовать неблагополучие местных реакций, которые привели, в первую очередь, к формированию некроза полнослойного кожного трансплантата. Лишь при метатипичном раке во всехнаблюдениях имелось первичное заживление раны (табл. 52).188Таблица 52Результаты заживления раныв зависимости от формы злокачественной опухоли кожипри реконструкции полнослойным трансплантатом (n=42)ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: серома нагноение частичный некроз полный некрозВсегоГистологическая форма опухолиметатиплоскоклебазалиома пичныйрак точный рак меланома(n=32)(n=1)(n=4)(n=5)абс.%абс.%абс.%абс.%141843,856,24-100,0-2340,060,01100,042661812,56,318,718,756,2--12320,0*40,0*60,011100,0100,0* – p<0,05 по сравнению с базалиомой, в остальных случаях p>0,054.3.
РезюмеОбобщая представленную информацию, заметим, в случае примененияполнослойного трансплантата для закрытия дефекта тканей после удаленияопухоли кожи головы и шеи беспроблемность послеоперационного периодаимела место лишь в 47,8±7,4% наблюдений, что было достоверно ниже посравнению с другими вариантами хирургического пособия (р<0,05). Приэтом значительно чаще наблюдалась серома, а также частичный (в 1,5 раза) иполный (в 4 раза) некроз использованного лоскута, которые составили практически половину всех проблем со стороны послеоперационной раны.Относительно влияния злокачественности поражения кожи на результаты заживления раны логичен вывод о том, что при полнослойном кожномтрансплантате итоги развития раневого процесса подтвердили общую закономерность.
Как и при других вариантах закрытия дефекта, в данном случаена фоне хирургического лечения злокачественного новообразования преобладает осложненное заживление раны, а плоскоклеточный рак и меланомаопределяют наиболее неблагоприятные для этого условия.189Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАСЩЕПЛЁННОГО ТРАНСПЛАНТАТА5.1. Клиническая характеристика раневых проблемПри применении расщепленного кожного трансплантата процентнеосложненного заживления оказался довольно низким по сравнению хотябы с зашиванием раны первичным швом и составил 54,4±6,6% (р<0,05). Следует отметить довольно высокую частоту нагноения раны при данном способе реконструкции – 7,0±3,4%, что существенно выше, чем при пластике полнослойной кожей. На этом фоне отчетливо преобладало формирование серомы, частота возникновения которой оказалась достоверно выше по сравнению с пластикой местными тканями и локальным лоскутом и составила19,3±5,2% (р<0,05; табл.
53). С другой стороны, как и у больных предыдущейгруппы, среди осложнений преобладали проблемы, связанные с нарушениемтрофики тканей в зоне оперативного вмешательства.Таблица 53Клиническая результативность заживления раныпри закрытии дефекта кожи расщепленным трансплантатом (n=57)Оцениваемый параметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение прорезание швов серома нагноение частичный некроз полный некрозВсегоКоличество наблюденийабс.%312654,4±6,645,6111482261,8±1,819,3±5,2*7,0±3,414,0±4,63,5±2,445,6* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;в остальных случаях p>0,05Несмотря на то, что расхождение раны не было отмечено ни разу (высокая эластичность расщепленного кожного трансплантата исключила риски,обусловленные натяжением краев), а прорезание швов наблюдалось лишь в190одном случае (1,8±1,8%) вследствие значительного истончения трансплантата, у многих больных имела место гибель трансплантата в различной степенивыраженности.
Частичный некроз наблюдался несколько реже (в 1,5 раза),чем при реконструкции раневого дефекта путем использования полнослойного трансплантата, и составил 14,0±4,6% наблюдений (р>0,05; табл. 53).Обращала внимание относительно высокая частота встречаемости полного некроза, которая была несопоставимой с реконструкцией локальнымлоскутом, однако, по сравнению с полнослойным лоскутом, подобное встречалось значительно реже – в 5 раз (р<0,05; табл.
53). Полагаем, основнойпричиной таких различий служит уровень кровоснабжения пересаженнойткани. Локальный лоскут имеет собственную питающую артерию, либо получает достаточно крови из рандомизированных источников кровоснабжения. Расщепленный же трансплантат, не имеющий, как известно, собственных сосудов, вследствие своей малой толщины и низкого уровня метаболизма эффективно питается в большей степени за счет диффузии из подлежащихтканей.
В свою очередь, несмотря на большую площадь соприкосновения сподлежащими тканями, полнослойный кожный трансплантат, по-видимому,испытывает дефицит кровоснабжения. Немаловажную роль в этом процессеиграет пожилой возраст больного и сопутствующая патология, особенно заболевания сердечнососудистой системы и сахарный диабет.В качестве примера частичного некроза расщепленного трансплантатаприводим клиническое наблюдение:Больная П., 1930 г.р., история болезни № 1000914, поступила в Ярославский центр хирургии «Голова-шея» 04.02.2011 г.
с диагнозом: базалиома кожи левой околоушной области T1N0M0, I ст.; состояние после оперативного лечения в2009 г.; рецидив; состояние после близкофокусной рентгенотерапии в 2010 г. всуммарной очаговой дозе 56 Гр. Продолженный рост. Из анамнеза: в 2009 г. проведено оперативное лечение по поводу базалиомы кожи левой околоушной области,послеоперационный период протекал без осложнений. В последующем наблюдалась у онколога. Через год обнаружен рецидив, по поводу которого проведен курсрентгенотерапии в дозе 56 Гр, спустя 3 месяца появились признаки продолженногороста опухоли, по данным цитологии № 10067 от 22.12.2010 г.: базалиома.При осмотре: на коже левой околоушной области определяется опухоль ввиде язвы диаметром до 6 см, без четких границ, не кровоточит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
