Диссертация (1139497), страница 34
Текст из файла (страница 34)
с диагнозом: рак кожи височной области слева T2N0M0, I ст. Из анамнеза: больна в течение года, обратилась к онкологупо месту жительства, взят соскоб, цитология № 53285-6 от 26.11.2009: умереннодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак. При осмотре: на кожевисочной области слева экзофитная опухоль диаметром до 3 см, розового цвета,бугристая, покрыта фибриновыми корками.22.12.2009 г. – операция иссечение опухоли кожи височной области слева спластикой транспозиционным лоскутом.
Под местной анестезией р-ром новокаина1811% – 20,0 выполнено иссечение опухоли кожи виска слева отступя от краев 1 см.Из кожи околоушной области слева сформирован языкообразный транспозиционный кожно-жировой лоскут, уложен на дефект, подшит нитью Пролен 4-0. Донорская рана в околоушной области слева зашита узловым швом. Результаты гистологического исследования операционного материала № 64491-94 от 28.12.2009 г.:плоскоклеточный рак без ороговения.Рис.
51. Больная М.,Рис. 52. Больная М.,частичный некрозметастазы в кожу и мягкие тканитранспозиционного лоскутачерез 2 месяца после операциина 7 сутки после операцииВ послеоперационном периоде на 2 сутки отмечены трофические нарушенияв дистальной части перемещенного лоскута. Несмотря на проведение консервативных мероприятий (перевязки с гепариновой мазью), к 7 суткам возник частичныйнекроз перемещенного лоскута (рис.
51). Выполнена некрэктомия, омертвевшиеучастки лоскута удалены, в последующем ведение раны осуществлялось с применением мазевых повязок (Ируксол, Левомеколь), рана зажила вторичным натяжением. Через 2 месяца после операции при плановом осмотре у больной выявленымножественные метастазы в кожу и мягкие ткани лица, шеи обеих сторон (рис. 52).25.05.2010 г. больная умерла от прогрессирования раковой болезни.3.3. РезюмеПри хирургическом лечении новообразований лица и шеи, когда использовали локальный лоскут для закрытия раневого дефекта мягких тканей,образовавшегося после иссечении опухоли, наблюдается высокий уровеньосложненного заживления раны, достигающий 33,1±2,2%.
Среди них в половине наблюдений возникли серома или нагноение, составившие до половиныслучаев из этой группы пациентов (14,1%). По нашему мнению, возраст пациента не оказывал существенного влияния на их развитие. Наиболее вероятным фактором, способствовавшим развитию инфекционно-воспалительныхпроблем, являлся сахарный диабет.182В структуре осложнений не реже встречались проблемы, связанные строфическими нарушениями, в том числе в виде частичного и полногонекроза (15%).
Именно они определяют значительное превышение осложнѐнного раневого процесса по сравнению с заживлением раны, зашитой первичным швом.Неблагополучие со стороны раны чаще имело место при использовании транспозиционного лоскута (5,9±1,1%) и комбинированной пластики(2,9±0,8%). Относительно высокое число случаев частичного некроза лоскутаможно объяснить дефицитом кровоснабжения, вызванным значительнойплощадью перемещенной кожи и узостью питающей ножки.Как и при первичном шве, в случае использования локального лоскутаитог развития раневого процесса зависит от степени злокачественности опухолевого процесса. По нашим данным, при пластике локальным лоскутомпосле удаления доброкачественной опухоли частота осложненного заживления ран увеличилась в 4 раза.
Результаты оказались сопоставимыми с местными осложнениями, которые встречались при лечении злокачественногопоражения кожного покрова.Наихудшая клиническая результативность была при хирургическомлечении плоскоклеточного рака кожи лица и шеи, когда вторичное заживление раны имело место более чем в половине наблюдений. И ещѐ одно, привсех видах опухолевого процесса преобладали проблемы трофического планас развитием частичного или полного некроза локального лоскута, которыйиспользовали для закрытия дефекта мягких тканей после иссечения новообразования кожи.В дополнение к изложенному необходимо иметь в виду и то, что в подавляющем числе наблюдений (68,5%) оперативному лечению подлежалибольные рецидивировавшим базальноклеточным или плоскоклеточным раком кожи после предшествовавшей лучевой терапии.
Это было в значительной степени связано с нарушением трофики тканей, которая вызвана лучевым воздействием с последующим некрозом трансплантата.183Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОЛНОСЛОЙНОГО ТРАНСПЛАНТАТА4.1. Клиническая характеристика раневых проблемИз 46 больных, у которых после удаления новообразования кожи дефект мягких тканей ликвидировали с помощью полнослойного трансплантата, в 24 наблюдениях развились послеоперационные осложнения (52,2±7,4%;табл. 50).
Доля первичного заживления в исследуемой группе оказалась достоверно ниже, чем при первичном шве (р<0,05).Таблица 50Клиническая результативность заживления раныпри закрытии дефекта кожи полнослойным трансплантатом (n=46)Оцениваемый параметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение серома нагноение частичный некроз полный некрозВсегоКоличество наблюденийабс.%222447,852,262972413,0±4,9*4,3±3,019,6±5,915,3±5,352,2* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;в остальных случаях p>0,05Рассматривая результаты заживления ран после реконструкции дефекта кожи полнослойным трансплантатом, можно отметить, что в этом случаеотсутствовали такие осложнения, как прорезание швов и расхождение краевраны после их снятия.
Данный факт объяснялся выкраиванием трансплантататочно по размеру дефекта, что позволяло избежать натяжения тканей. Долягнойно-воспалительных проблем была небольшой: нагноение раны у 2 иформирование серомы – у 6 больных. Вместе с тем частота встречаемостисеромы была достоверно выше, чем при первичном шве (р<0,05).Среди других осложнений следует отметить один случай возникновения подлоскутной гематомы, которая была ликвидирована с помощью трех184кратной пункции. Вместе с тем, по нашим данным, для пластики полнослойным трансплантатом более типичными оказались осложнения, связанные снедостаточностью кровотока в пересаженной ткани.
В связи с этим частичный ее некроз произошел у 9 пациентов (табл. 50).В качестве примера приводим клиническое наблюдение.Больная С., 72 лет, история болезни № 7535, поступила в Ярославскийцентр хирургии «Голова-шея» 20.10.2009 г. с диагнозом: базалиома кожи медиального угла глаза справа T2N0M0, Iст. При осмотре: опухоль инфильтративной формы роста в областимедиального угла глаза с переходом на скат носа справа, розовогоцвета, диаметром до 3,5 см, бугристая, возвышалась над уровнемкожи (рис.
53). Из анамнеза:больна около 6 месяцев, обратилась к онкологу, взят соскоб, верифицирован диагноз, цитология№ 2077 от 15.09.2009: базалиома.Рекомендована операция.Рис. 53. Больная С., вид до операции21.10.2009 г. выполненоиссечение опухоли кожи медиального угла глаза справа с пластикой полнослойнымкожным трансплантатом. Под эндотрахеальным наркозом иссечена опухоль, отступя от краев 5 мм, и выполнен гемостаз. В надключичной области справа иссеченучасток кожи на всю толщу соответственно размерам дефекта на лице, трансплантат уложен на дефект, подшит четырьмя подкожными швами нитью Максон 4-0,для швов на кожу использован Пролен 4-0. В рану введен резиновый дренаж.
Нарану наложена повязка с мазью «Левомеколь». Донорская рана зашита первичнымшвом. На 5 сутки возник частичный некроз пересаженной кожи (рис.54-а).абРис. 54. Вид больной С. после иссечения базалиомы:а) спустя 5 суток – частичный некроз трансплантата;б) через 2 месяца после операции185Послеоперационная гистология № 51511-13 от 31.10.2009 г.: базальноклеточный рак солидного строения. Рана зажила вторичным натяжением, косметический эффект удовлетворительный (рис. 54-б). В настоящее время находится поддиспансерным наблюдением.Полный некроз полнослойного кожного трансплантата отмечен у 7больных, что достоверно выше, чем при пластике локальным лоскутом(р<0,05). При этом во всех случаях была выполнена некрэктомия, после чегопроисходило заживление раны путем вторичного натяжения.В качестве иллюстрации приводим клинический пример.Больная К., 70 лет, история болезни № 1009076, поступила в Ярославскийцентр хирургии «Голова-шея» 14.12.2010 г.
с диагнозом: базалиома кожи носаT1N0M0, I ст.; состояние после курса близкофокусной рентгенотерапии в суммарной очаговой дозе 56 Гр в 2007 г., рецидив. При осмотре: на коже кончика и спинкиноса имеется опухоль в виде эрозии, с рубцовыми постлучевыми изменениями, безчетких контуров, диаметром до 2 см (рис. 55-а). При эндоскопии полости носа опухоль в нее не прорастает. Из анамнеза: в 2007 г. по поводу базалиомы кожи носапроведен курс близкофокусной рентгенотерапии в суммарной очаговой дозе 56 Гр.Через 3 года при плановом осмотре обнаружен рецидив опухоли, верифицированный цитологически.абРис. 55. Вид больной К.:316.12.2010 г. выполнена операция иссечение опухоли кожи носа с закрытиемдефекта полнослойным кожным трансплантатом из заушной области справа.
Подместной анестезией раствором новокаина 1% – 10,0 выполнено иссечение опухолиотступя от краев 3 мм. Из кожи заушной области справа выкроили по размеру дефекта полнослойный кожный трансплантат, который уложили на дефект кончиканоса и подшили 4-мя подкожными швами нитью Максон 4-0. На кожу наложенышвы нитью Пролен 4-0. Асептическая повязка. Результат гистологического исследования после операции: № 70023-26 от 14.01.2011 г.: базальноклеточный рак,мультицентричный рост поверхностного и солидного типа с изъязвлением, в краяхрезекции опухоли нет.186Начиная с 3 суток после операции наблюдалось потемнение трансплантата, с5 дня отмечены некротические изменения большей его части, на 7 сутки выполненанекрэктомия (рис. 55-б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
