Диссертация (1139497), страница 33

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 33)

В подавляющем большинстве случаев они возникали при использовании транспозиционного лоскута значительной площади (более 10см2) после иссечения распространенных злокачественных, часто рецидивных,возникших после предшествующего лучевого лечения, опухолей кожи и мягких тканей. Устранение серомы и гематомы путем 2-3-кратной пункции с последующей установкой резинового дренажа на 2-3 суток и накладываниемдавящей повязки венчалось благоприятным исходом с полным приживлением лоскута и заживлением раны фактически первичным натяжением, какнаиболее благоприятным в подобных условиях.176В качестве иллюстрации служит клиническое наблюдение.Больная Г., 61 г., история болезни № 203, поступила в Ярославский центрхирургии «Голова-шея» 13.01.2009 г.

с диагнозом базалиома кожи правой щекиT1N0M0, I cт.; состояние после курса БФРТ (близкофокусной рентгенотерапии) вСОД (суммарной очаговой дозе) 57,6 Гр в 2001 г.; рецидив. Из анамнеза: рецидивопухоли возник около года назад, верифицирован цитологически (№ 478 от25.12.2008 г. – базалиома), госпитализированана оперативное лечение. При осмотре: на коже правой щеки опухоль в виде глубокой язвы с подрытыми, валикообразными краями, сраспространением на подглазничную, скуловую области, нижнее веко справа, кожа вокруг гиперемирована (рис. 48).15.01.2009 г. выполнена операция: иссечение опухоли кожи правой щеки, нижнеговека, скуловой области справа с реконструкцией покровных тканей в области образовавшегося дефекта с помощью транспозиционного кожно-фасциального лоскута из височРис.

48. Вид больной Г.ной области справа. Для этого под эндотрахедо операцииальным наркозом иссечено новообразованиекожи с подлежащими мягкими тканями правой щеки, скуловой области, с резекцией нижнего века справа отступя от краев опухоли 1 см (рис. 49-а).абРис. 49. Больная Г., вид во время операции:а) рана после иссечения опухоли,выкроен кожно-фасциальныйвисочный лоскутб) рана закрыта кожным лоскутом,донорская рана – кожнымтрансплантатом с бедраВ связи с подозрением на прорастание опухоли в скуловую кость и переднюю стенку гайморовой пазухи с помощью бора удалены подозрительные участкикости. При осмотре полости пазухи через образовавшийся дефект передней стенкипатологии не выявлено. В височной области справа выкроен кожно-фасциальныйлоскут на основе поверхностной височной артерии.

После мобилизации его уложили на раневой дефект с фиксацией шовным материалом Максон 3-0 и Пролен 4-0.Затем взятым дерматомом с правого бедра расщепленным кожным трансплантатомзакрыли дефект покровных тканей в височной области справа, подшив его Проле177ном 4-0 (рис. 49-б). Сверху на раны наложена повязка с облепиховым маслом набедро и с мазью «Левомеколь» в области лица.Гистологическое заключение после операции № 1404-10 от 23.01.2009: базалиома солидно-аденоидного строения с прорастанием в подкожную клетчатку. Впослеоперационном периоде отмечались умеренные трофические изменения кожиперемещенного лоскута в виде незначительного его потемнения (рис. 50-а).

Лечение раны осуществляли с использованием повязок с мазью «Левомеколь». В конечном счете, получен удовлетворительный косметический результат (рис. 50-б). Внастоящее время больная находится на диспансерном наблюдении.абРис. 50. Больная Г.: вид после операцииа – на 8 сутки; б – через 2 месяцаЧаще всего в качестве осложнения констатирован частичный некрозперемещенного лоскута (некротические изменения не более 25% площадипересаженной ткани), как правило, в виде краевого некроза, который имелместо у 54 больных. Из них проблема возникла после пластики скользящимлоскутом в 0,6±0,3%, ротационным – 1,9±0,6%, транспозиционным –5,9±1,1%, после комбинированной пластики – 2,9±0,8% наблюдений. Относительно высокую частоту частичного некроза транспозиционного лоскутаобъясняют дефицитом кровоснабжения, вызванным значительной площадьюперемещенной кожи, и узостью питающей ножки [Белоусов А.Е., 2004; Мухамадиева К.М.

и др., 2006; Ouyang Y.H., 2010]. Необходимо учитывать и тотфакт, что из 54 случаев частичного некроза в 37 наблюдениях (68,5%) удаляли рецидивировавший базальноклеточный или плоскоклеточный рак кожипосле ранее проведенного лучевого лечения. Данное обстоятельство в значительной степени обусловливало дефицит кровоснабжения пересаженной ткани, способствовавший развитию данного вида осложнений.178Наиболее тяжелое осложнение в виде полного некроза лоскута наблюдалось у 18 больных.

Его формирование зависело от используемого пластического материала. Чаще подобные проблемы наблюдались при транспозиционном лоскуте (2,7±0,7%), а также при комбинированной пластике(0,4±0,3%). Таким образом, логичен вывод о том, что транспозиционныйкожный лоскут более других подвержен полному некрозу. Чаще всего этопроисходило при его формировании из кожи верхнего века с перемещениемна дефект нижнего века.

По-видимому, это может быть связано с узостью питающей ножки и малым диаметром сосудов, кровоснабжающих кожу век, чтоспособствует их более быстрому тромбозу.После некрэктомии в лечении гранулирующей раны использовали мазевые повязки (левосин, левомеколь).3.2. Влияние характера пораженияВ отличие от пациентов предыдущей группы после иссечения доброкачественной опухоли кожи, которое венчалось пластикой образовавшегосядефекта мягких тканей локальным лоскутом, заживление раны вторичнымнатяжением имело место в 4 раза чаще – в 31,6% наблюдений. Весомыйвклад в эту ситуацию внесло значительное – двух-трѐхкратное – увеличениечастоты встречаемости серомы, нагноения раны и расхождения еѐ краѐв приснятии шовных лигатур в традиционно принятые сроки, а также частичногоили полного некроза лоскута, которых по понятным причинам при первичном шве не было (р<0,05; табл.

48).У больных анализируемой группы заживление раны при хирургическом лечении злокачественной опухоли носило сходный характер. Также каки после операции по поводу доброкачественной опухоли осложнѐнное течение раневого процесса имелось у каждого третьего пациента. Среди причин,обусловивших вторичное заживление раны, преобладали трофические нарушения в виде частичного или полного некроза лоскута. Тотальная его гибельнивелировала уменьшение частоты встречаемости прорезания шовных лигатур и расхождение краѐв раны после снятия швов (р<0,05; табл. 48).179Таблица 48Результаты заживления раныв зависимости от злокачественности опухолевого процессапри реконструкции дефекта локальным лоскутом (n=478)ОцениваемыйпараметрХарактер поражения кожидоброкачественныйзлокачественный(n=79)(n=399)абс.%абс.%Заживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов расхождение краев серома нагноение частичный некроз полный некрозВсего542568,431,6*26613366,733,3156481251,36,3*7,6*5,0*10,11,331,6112332446171330,2* **3,0* **8,36,0*11,54,3**33,3* – p<0,05 по сравнению с первичным швом;** – p<0,05 по сравнению с доброкачественной опухолью;в остальных случаях p>0,05Касательно зависимости результатов заживления раны от гистологической структуры злокачественного новообразования следует отметить, чтотакже как и при использовании первичного шва, в условиях пластики локальным лоскутом наиболее благополучным оказалось течение раневогопроцесса после иссечения базалиомы и метатипичного рака кожи.

При этомчастота раневых осложнений находилась в пределах 23,5-30,7%, из которыхна фоне лечения базалиомы львиную долю составляла серома, нагноение раны и частичный некроз лоскута.В случае же лечения метатипичного рака проблемы заживления ранысводились либо к нагноению раны, либо к частичному некрозу кожного лоскута. Сходными оказались результаты заживления раны при иссечении меланомы (р>0,05; табл. 49).Наиболее неблагоприятные условия заживления ран констатированыпри плоскоклеточном раке кожи. В структуре раневых осложнений преобла180дал частичный или полный некроз локального лоскута, использованного дляпластики, – 24,1%. Не так редко, как хотелось бы, имело место развитие серомы или нагноения послеоперационной раны – 24,2%. При этом частотавстречаемости всех видов осложнений была значительно выше по сравнениюс аналогичными проблемами, которые диагностировались у больных даннойгруппы при других формах злокачественного поражения кожного покровалица и шеи (табл.

49).Таблица 49Результаты заживления раныв зависимости от формы злокачественной опухоли кожипри реконструкции дефекта локальным лоскутом (n=399)Гистологическая форма опухолиметатиплоскоклебазалиома пичныйрак точный рак меланома(n=290)(n=34)(n=17)(n=58)абс.% абс. % абс. % абс. %ОцениваемыйпараметрЗаживление первичное вторичноеОсложнение: прорезание швов расхождение швов серома нагноение частичный некроз полный некрозВсего2018969,330,71341722163013890,32,47,65,510,44,530,722476,523,5263244,855,226876,523,54911,75* 511,75 10423,5 326,9*15,5*8,717,26,955,2121482,95,92,911,823,5* – p<0,05 по сравнению с базалиомой;в остальных случаях p>0,05В качестве иллюстрации служит следующее клиническое наблюдение.Больная М., 79 лет, История болезни № 9120, поступила в Ярославскийцентр хирургии «Голова-шея» 18.12.2009 г.

Характеристики

Список файлов диссертации