Диссертация (1139497), страница 29
Текст из файла (страница 29)
В подобной ситуации рану вели открытым способом (рис. 43).При возникновении частичного или полного некроза трансплантата, которыеимели место в 17,5% наблюдений, выполняли некрэктомию. В последующему них выполняли ежедневный туалет раны, смену повязок с мазями «Ируксол» или «Левомеколь» до полной эпителизации раневой поверхности.У всех пациентов оцениваемые показатели общего анализа крови имели нормальные значения и не отличались от таковых в других исследуемыхгруппах (р>0,05). Вместе с тем, сравнивая с результатами, полученными на 13 день после операции, можно отметить снижение уровня гемоглобина до122±11,4 г/л и возрастание количества лейкоцитов до 8,65±1,22×10 9/л.
Значение СОЭ к 5 суткам снизилось до 6,15±2,01 мм/ч., оставаясь в пределах нормальных значений. Перечисленные изменения не имели статистической значимости (р>0,05). Все остальные показатели, включая ЛИИ, остались на томже уровне, что и в первую фазу раневого процесса (табл. 39).Резюмируя изложенное, можно констатировать, что в данный периоднаблюдения улучшение общего состояния больных было связано с позитивной динамикой течения раневого процесса. В большинстве случаев имеломесто первичное заживление, при котором наблюдалось полное исчезновение признаков воспаления (боли, гиперемии, отека) в области швов. Приналичии гнойных осложнений и нарушений трофики в виде некротическихизменений со стороны лоскута появлялась соответствующая клиническаясимптоматика, требовавшая коррекции.153Рис. 43.
Вид послеоперационной раны на 6 суткипосле иссечения плоскоклеточного рака кожи височной областис реконструкцией расщепленным кожным трансплантатом с бедра5.2.2. Микробиологические аспектыВ отличие от пациентов других групп к концу первой недели послеоперации при пластике расщепленным трансплантатом количество бактерийв ране выше «критического уровня» оставалось на том же уровне, что свидетельствовало о сохраняющемся риске гнойных осложнений со стороны раны(рис. 39).
Количество микроорганизмов, не превышавшее 105 КОЕ/мл, былоконстатировано в 54,5% наблюдений, что несколько ниже, чем в первые троесуток лечения. Число случаев отсутствия роста бактерий в ране к 5-7 суткамнаблюдения увеличилось втрое и составило 27,3% (р>0,05).5.2.3. Локальная термометрияОценивая локальную термометрию на 7 сутки после закрытия дефектарасщепленной кожей, отметим ее небольшой рост (рис. 40). Такая динамикакритерия была похожей с изменениями местной температуры при использовании полнослойного трансплантата, что говорило о сходстве течения раневого процесса. С другой стороны, сравнительно низкое значение термометрических показателей при пластике свободной кожей означало, что как раз вэто время наиболее велика вероятность развития некроза трансплантата.5.2.4. Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование.Характер цитологической картинына 5-7 сутки послеоперационного периода приближался к воспалительно154регенераторному типу.
При этом у пациентов после пластики расщепленнымкожным трансплантатом наблюдалась клеточная перегруппировка в сторонуувеличения количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов содновременным уменьшением числа дегенеративных форм. Данное обстоятельство свидетельствовало о том, что при пластике кожными трансплантатами в исследуемые сроки после операции купирование воспаления происходило быстрыми темпами.
В соответствии с этим значительно увеличивалсярегенеративно-дегенеративный индекс, величина которого статистически достоверно превышала значение аналогичного показателя у больных другихгрупп, в том числе после наложения первичного шва (p<0,05). Что касаетсямоноцитов и лимфоцитов, то их содержание существенно не изменилось.Кроме того, на 5-7 сутки в цитограммах всех больных увеличилось количество фибробластов и гистиоцитов (p<0,05; табл. 41).В целом, анализируя цитологическую картину при пластике расщепленным кожным трансплантатом, можно отметить, что на 5-7 сутки в раненаблюдается постепенное купирование воспалительной реакции и начинается развитие регенеративных процессов, выражающееся в повышении количества фибробластов и гистиоцитов.
При этом уменьшение интенсивности воспаления было сопоставимым с динамикой подобных реакций при закрытиидефекта полнослойным лоскутом.Гистологическое исследование.В течение второй недели лечениягистологическая картина характеризовалась тем, что наряду с сохранениемочагов лейкоцитарной инфильтрации в гистограммах появлялись признакирегенерации эпидермиса. При этом отчетливо визуализировали заполнениераневого дефекта рыхлой соединительной тканью. Несмотря на то, что регенерация эпидермиса была еще неполной, сохранение придатков кожи давалооснование надеяться на последующее первичное заживление раны.Представляя детальную гистологическую картину раны, следует указать, что в это время отмечался отек базального (росткового) слоя эпидермиса, гиперкератоз эпителия.
Местами наблюдалось истончение и атрофия эпи155дермиса с гиперкератозом. В некоторых участках определялись контуры волокон мышц, поднимающих волоски. В сосочковом слое можно было видетьобилие мелких склерозированных сосудов с периваскулярным отеком, клеточно-лимфогистиоцитарной инфильтрацией. В сетчатом слое дермы визуализировалась отечная соединительная ткань, представленная фибробластами.Островки многослойного плоского эпителия не имели признаков ороговения,в этих местах определялись единичные сосуды. В свою очередь, коллагеновые волокна были истончены, фрагментированы, беспорядочно расположены, а клеточные инфильтраты отсутствовали (рис. 44).Рис. 44 (микрофото).
Гистологическая картина раны на 5-7 суткипосле пластики расщепленным кожным трансплантатом(отек базального слоя эпидермиса)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.40х1005.2.5. Сила биологической консолидации раныК 7 дню после операции, так же как в группе с полнослойным трансплантатом, при пластике расщепленной кожей сила биологической консолидации раны наиболее заметно возрастала по отношению к исходному уровню(p<0,05; рис. 42). При этом она осталась достоверно ниже по сравнению сбольными других групп, подтверждая более медленное развитие репаративных процессов при закрытии раневого дефекта свободной кожей.Таким образом, при реконструкции дефекта кожи головы и шеи расщепленным трансплантатом на 5-7 день исследования общее состояние иместный статус демонстрировали постепенное завершение воспалительной156фазы раневого процесса и появление регенеративных реакций.
Показательлокальной температуры остался на низком уровне, что вероятнее всего былообусловлено дефицитом кровотока в тканях, повышавшим опасность некроза. Цитологическая картина объективизировала постепенное купированиевоспаления и активизацию пролиферативных реакций, что нашло отражениев повышении количества фибробластов и гистиоцитов. Выраженность этихизменений была на достаточно высоком уровне и сопоставима с динамикойвоспалительного процесса при пластике полнослойным трансплантатом.Вместе с тем, несмотря на заметный рост силы биологической консолидациираны, величина данного показателя была низкой, что свидетельствовало о«дефиците» пролиферативных процессов в условиях использования расщепленной свободной кожи.5.3.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации5.3.1. Клинико-лабораторная характеристикаНа 9-11 день послеоперационного периода общее состояние всех больных расценивалось как удовлетворительное. Большинство пациентов (82,5%)жалоб не предъявляли. В то же время в 17,5% наблюдений, когда наличествовали некротические изменения трансплантата, пациенты жаловались наумеренную боль, ощущение зуда в области раны. Температура тела соответствовала физиологической норме.
У 31 больного (54,4%) при благополучномзаживлении раны на 9-10 сутки снимали швы с кожи. При этом расщепленный трансплантат имел розовый или бледно-розовый цвет. В области насечек, выполненных с целью растяжения пересаживаемого фрагмента кожи,имелись фибриновые корки (рис. 45).Об окончательном приживлении трансплантата можно было констатировать к концу 4 недели после операции. В это время на месте оперативноговмешательства визуализировался участок кожи, отличающийся от окружающих покровов более бледным оттенком, а также отсутствием естественныхскладок и оволосения.
Поверхность пересаженной кожи, как правило, располагалась практически на одном уровне с окружающими участками дермы,157несмотря на разницу в толщине кожного покрова. В случае осложненного течения раневого процесса после гнойного расплавления трансплантата илипосле некрэктомии на месте дефекта тканей формировалась гранулирующаяповерхность с выраженными признаками воспаления.Рис. 45. Вид послеоперационной раны на 10 суткипосле реконструкции дефекта виска расщепленной кожей(частичный некроз трансплантата)Результаты развернутого анализа периферической крови свидетельствовали о том, что в данный период наблюдения все показатели соответствовали физиологическим значениям. При этом величина ЛИИ достоверноснижалась до 1,14±0,03 (р<0,05), объективно свидетельствуя об уменьшениивоспалительных явлений в ране.Таким образом, в подавляющем числе наблюдений на 9-11 сутки послеоперации общее состояние и локальный статус больных, а также показателипериферической крови подтверждали благополучный характер заживленияраны.
Достоверное снижение лейкоцитарного индекса инфильтрации подтверждало завершение воспаления в вульнарной зоне и знаменовало переходраневого процесса в фазу реорганизации рубца и эпителизации.5.3.2. Локальная термометрияНа 9 сутки исследования отмечено снижение локальной температурыдо 31,87±2,16º С. Ее значение вплотную приблизилось к термометрическомууровню, зарегистрированному ранее – на 5 день наблюдения.
Такие едва заметные колебания локальной температуры на протяжении всего периода по158сле операции оставались достоверно ниже нормальных значений (р<0,05).Вероятнее всего это могло быть следствием дефицита кровоснабжения свободно пересаженной кожи (рис. 40).Подобная динамика локальной температуры на фоне использованиярасщепленного трансплантата слегка напоминала изменение местной температурной реакции при закрытии раневого дефекта полнослойным лоскутом.Выявленное сходство могло быть связано с недостаточным кровоснабжениемтканей, трансплантированных в зону оперативного вмешательства.
В данномслучае использованный критерий оценки заживления раны оказался неинформативным в плане выявления тех или иных девиаций в тканях вульнарной зоны, обусловленных воспалительным процессом и его купированием.Именно эти изменения были констатированы у больных первых двух сравниваемых групп, когда устранение возникшего дефекта тканей осуществлялипутем наложения первичного шва или пластикой локальным лоскутом.5.3.3. Микробиологические аспектыПри количественном микробиологическом исследовании на 7-9 суткирост микробов в ране отсутствовал в 27,3% наблюдений. Такая частотавстречаемости стерильных мазков статистически достоверно отличалась отисходного состояния раневой поверхности (р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
