Диссертация (1139497), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Одновременно с этимминимальное количество микроорганизмов – в концентрации менее 105КОЕ/мл экссудата, преобладало в спектре результатов исследования. Касательно бактериального загрязнения раны, превышающего «критический уровень», приходилось констатировать, что число таких «проб» при реконструкции расщепленным кожным трансплантатом оставалось таким же, как и впервую фазу раневого процесса (р>0,05; рис. 39).Таким образом, по данным количественного бактериологического исследования можно отметить, что в условиях закрытия раны расщепленнымкожным трансплантатом, как и при использовании локального лоскута, развивается неблагоприятный фон течения раневого процесса, обусловливающий формирование местных проблем.1595.3.4.
Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование. К 9 дню послеоперационного периода происходило дальнейшее уменьшение общего количества нейтрофилов.По-прежнему это было связано со снижением числа дегенеративных форм,которое составило 36,86±5,56 в поле зрения, что было достоверно ниже, чемна начальных этапах исследования (р<0,05; табл. 41). Примечательно, что вотличие от других анализируемых групп, когда относительное количествопалочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов возрастало, у пациентов, перенесших реконструкцию расщепленным трансплантатом, число этих клеток,напротив, несколько уменьшилось. В результате у них показатель РДИ такжеснижался и составлял 0,42±0,01, что было достоверно меньше по сравнениюс величиной этого показателя у больных других анализируемых групп, вчастности, при первичном шве (р<0,05).
Данное обстоятельство свидетельствовало о затянувшемся воспалении в тканях вульнарной зоны и о повышенном риске развития таких проблем, как некроз лоскута и гнойные осложнения со стороны раны после реконструкции расщепленной кожей.Количество моноцитов и лимфоцитов в ране на 9 сутки у больных оцениваемой группы существенно не менялось. В то же время, как и у пациентовдругих групп, на данном этапе исследования происходило возрастание активности регенеративных клеточных реакций. Об этом свидетельствовалоувеличение числа зрелых соединительнотканных элементов. Заметно вырастало количество гистиоцитов (р<0,05), однако численное выражение фибробластов осталось практически на том же уровне. Примечательно, что вусловиях реконструкции расщепленной кожей к середине второй недели послеоперационного периода заметно увеличилось число тучных клеток в цитологическом мазке (р<0,05; табл.
41).Таким образом, оценивая цитологическую картину мазков, взятых израны в динамике, стоит заметить, что в первые дни после операции у всехбольных имела место активная локальная воспалительная реакция, которая втечение первой недели купировалась. Данный процесс в условиях рекон160струкции свободным расщепленным трансплантатом носил замедленныйпролонгированный характер. В последующем отмечалось закономерноенарастание регенеративных реакций, которые при использовании расщепленного кожного лоскута были менее выражены по сравнению с закрытиемраны первичным швом или в условиях пластики локальным лоскутом.
Реконструкция дефектов кожи головы и шеи как полнослойным, так и расщепленным трансплантатом была сопряжена с наибольшим риском в плане осложненного заживления вследствие пролонгированности фазы воспаления и низкой репаративной активности.Гистологическое исследование.При использовании расщепленноголоскута с целью ликвидации раневого дефекта после иссечения опухоли кожи головы и шеи на 9-11 сутки в гистограммах обнаруживались обширныеочаги гнойной экссудации и тканевой деструкции, которые чередовались состровками формирующейся грануляционной ткани. Иногда гистологический препарат был представлен фибрином и уплотненными волокнами коллагена, в который были погружены клетки росткового базального типа.
Надними виднелись «пустоты», покрытые тонкой полоской, напоминающей блестящий слой эпидермиса, а также роговые массы и единичные формирующиеся сосуды. Выявленные в исследуемые сроки особенности коллагеногенезаи архитектоники зрелой соединительной ткани, представленной преимущественно плотными фиброзными тяжами, свидетельствовали о высоком рискеразвития грубого рубца.Эпидермис был неравномерно утолщен, картина дополнялась гиперкератозом, участками истончения эпителиального слоя с атрофичными придатками кожи. В данном случае акантотические тяжи отсутствовали (рис.
46-а).В дерме на границе с сетчатым слоем располагались пласты плоского эпителия, фибробласты с единичными вновь образованными сосудами, что свидетельствовало о созревании соединительной ткани с качественной эпидермизацией. Сосуды сопровождались периваскулярным разрыхлением тканевыхструктур, скудной гистиоцитарноклеточной инфильтрацией с эктазией.161При нагноении раны, а также при некрозе расщепленного трансплантата в препарате обнаруживалась дегенерация клеточных структур, эти участкиограничивались лейкоцитарным валом. Здесь же выявлялись гематомы в сочетании с признаками вялотекущих процессов регенерации, выражающихся вфибробластической инфильтрации эпидермиса (рис.
46-б).абРис. 46 (микрофото). Гистологическая картина раны на 9-11 суткипосле пластики расщепленным кожным трансплантатома) неосложненное заживление (гиперкератоз, неравномерное утолщениеэпидермиса, лейкоцитарная инфильтрация дермы),б) осложненное заживление (некрозы с перифокальным лейкоцитарнымвалом, эпидермис разрушен, инфильтрирован фибробластами)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.40х100Оценивая гистологическую картину раны у больных после реконструкции расщепленным трансплантатом, можно отметить ее существенное сходство с таковой при пластике полнослойной кожей. В первую фазу заживления для обеих групп были характерны выраженные воспалительные изменения, сочетавшиеся с признаками некроза и деструкции тканевых элементов, атакже сосудистыми нарушениями.
В препаратах обнаруживалось сочетаниенекротических и фиброзных изменений тканей, которые указывали на замедленное заживление раны и высокий риск формирования грубого рубца в зонеоперативного вмешательства.5.3.5. Сила биологической консолидации раныОценивая динамику силы биологической консолидации раны при использовании расщепленного лоскута, необходимо констатировать, что к 9дню после операции величина этого показателя увеличилась у всех больных162без исключения. Особенно интенсивный его рост был сопоставим лишь сбольными, у которых практиковали реконструкцию полнослойным трансплантатом. У пациентов анализируемой группы исследуемый показательувеличился до 89,52±12,24 мм Hg/см2 и был статистически значимо выше посравнению с предыдущим этапом его оценки (р<0,05).
Однако, такие позитивные изменения все же не достигали лидера по данному критерию – группы больных с первичным швом, у которых величина ранотензиометрии к 9суткам оказалась существенно выше (р<0,05; рис. 42).5.4. РезюмеХарактеризуя общее состояние и локальный статус больных, у которыхосуществляли удаление опухоли кожи оперативным путем с последующимустранением сформировавшегося дефекта мягких тканей с помощью расщепленного лоскута, можно отметить, что в первые дни после операции оничетко соответствовали клиническому выражению воспалительной фазы раневого процесса. По мере перехода процесса заживления раны в пролиферативную фазу в соответствующие сроки, закономерно обусловленные биологическими законами, происходило купирование симптоматики локальнойвоспалительной реакции.
В этой связи примечательно, что в отличие от других вариантов закрытия послеоперационной раны на фоне использованиярасщепленного лоскута обращали на себя внимание трофические нарушенияс угрозой некротических изменений пересаженного материала.Вместе с тем настораживала достаточно высокая частота встречаемости ярко выраженных воспалительных изменений со стороны раны. Особоенапряжение создавали результаты количественного микробиологическогоисследования. Они объективно подтверждали опасность развития гнойныхосложнений при использовании расщепленного кожного трансплантата, когда к средине второй недели после операции в каждом пятом наблюденииконцентрация бактерий в ране превышала критический уровень.
В унисонпредставленной информации «звучала» цитологическая картина раны. Посравнению с другими пациентами, в случае реконструкции расщепленным163трансплантатом воспалительная реакция протекала длительнее. На этом фонесоответственно и процессы регенерации протекали слабее.Гистологическое исследование биоптатов вульнарной зоны дополниломорфологический статус раневого процесса в условиях использования расщепленного лоскута. Для него оказались свойственны интенсивные воспалительно-деструктивные изменения в сочетании с признаками некроза тканей ивыраженными сосудистыми нарушениями. Они сохранялись до 5-7 суток лечения.
В отличие от простого зашивания раны, для которого было характернораннее начало регенераторных процессов и активный рост сосудистых элементов, на фоне пластики кожным трансплантатом в эти сроки сохранялисьочаговые воспалительные изменения, а также визуализировались участкифиброза, указывающие на менее благоприятное течение процесса заживления с риском формирования грубого послеоперационного рубца.При объективизации реакций, характеризующих заживление раны, посредством локальной термометрии установлены особенности динамикиместной температуры при ликвидации раневого дефекта расщепленнымтрансплантатом.
Начиная с 1 суток исследования, наблюдалось резкое снижение локальной температуры, что свидетельствовало, прежде всего, о дефиците кровоснабжения трансплантата и о низком уровне метаболизма в пересаженной ткани, что обусловливает высокую вероятность трофическихнарушений вплоть до формирования некроза. На этом фоне динамика силыбиологической консолидации раны демонстрировала медленный рост величины данного показателя на протяжении всего периода наблюдения.164РазделIVПРОБЛЕМА ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ:КЛИНИЧЕСКИЕ ИТОГИГлава 1. ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВОТ ХАРАКТЕРА ЗАБОЛЕВАНИЯИзвестно, что само по себе наличие у больного злокачественного новообразования является фактором, снижающим иммунологическую резистентность организма. Результаты бактериологического исследования свидетельствуют о повышенном уровне микробной обсемененности в зоне опухолевого поражения кожи.
На фоне злокачественного поражения бактериальнаяконтаминация значительно выше, чем при доброкачественном новообразовании. Из этого следует, что в зависимости от степени злокачественности опухоли кожи заживление раны происходит в разных условиях, способствующихили препятствующих благополучному завершению раневого процесса.1.1. Влияние характера пораженияИз 1165 больных, которым выполнена операция по удалению новообразования кожи и мягких тканей головы и шеи, у 434 человек опухоль имеладоброкачественный характер, в остальных наблюдениях – злокачественный.Среди больных с доброкачественной опухолью в большинстве случаев(86,2%) течение раневого процесса носило благополучный характер.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
