Диссертация (1139497), страница 26
Текст из файла (страница 26)
36).У 4,3% больных наблюдалось зияние раны в связи с ранее выполненным снятием швов по поводу развившегося инфекционно-воспалительногоосложнения. В этом случае из раневого дефекта размером от 1,0×0,5 см до3,0×1,2 см выделялось скудное количество гноя (в пределах повязки за сутки). Кожа по периферии была слегка гиперемирована, а перивульнарные ткани имели незначительную отечность, которая проявлялась блеском покровных тканей и явным втягиванием в кожу волосяных фолликулов. Раневая поверхность по большей части была выполнена грануляциями, местами определялись участки некроза.
Прилежащая к раневому дефекту зона кожи имелашириной до 1-2 мм розовый ободок краевой эпителизации.137Рис. 36. Вид послеоперационной раны на 8 сутки(тотальный некроз полнослойного трансплантата)Отличительной особенностью клинико-лабораторного анализа периферической крови в оцениваемые сроки сводился к тому, что все основные показатели к этому времени приходили в соответствие с физиологической нормой.
Наибольшая позитивная значимость подобной их динамики сводилась кдостоверному уменьшению СОЭ, а также лейкоцитарного индекса интоксикации (р<0,05), свидетельствуя о ликвидации имевшейся ранее системнойгемической реакции на локальное воспаление в ране (табл. 37).4.3.2. Микробиологические аспектыПри количественном бактериологическом исследовании ран на 7-9 сутки послеоперационного периода в 16,7% наблюдений рост микробов отсутствовал. Подобный статус занимал промежуточное положение, в 2 раза превышая частоту встречаемости стерильных ран при наложении первичногошва и находясь на более низком уровне по отношению к ране при реконструкции локальным лоскутом (рис.
30). Частота выявления микроорганизмов в ране в концентрации менее 105 КОЕ/мл оставалась такой же, как и напредыдущем этапе исследования, и не отличалась от аналогичных параметров при других способах закрытия раневого дефекта.Относительно уровня бактериального загрязнения раны выше критических параметров 105 КОЕ/ мл раневого содержимого ситуация выглядела менее благополучно. При реконструкции анатомической целости тканей в зоне138операции с помощью полнослойного кожного трансплантата частота подобных наблюдений оказалась достоверно ниже по сравнению с предыдущимэтапом исследования (р<0,05; рис.
30). Согласно полученной информации вданном случае высокая вероятность нагноения раны имела место на том жеуровне, который был при наложении первичного шва и достоверно реже, чемпри использовании локального лоскута. Из этого следует, что при хирургическом лечении опухоли кожи головы и шеи на 7-9 сутки после операции вплане микробной обсемененности раны, закрытые первичным швом и полнослойным кожным трансплантатом, находятся в более выгодных условиях,чем при использовании локального лоскута.4.3.3.
Локальная термометрияК середине второй недели послеоперационного периода на фоне реконструкции полнослойным трансплантатом локальная температура приобретала тенденцию к увеличению с достижением среднего значения в 32,68±1,13С. При этом величина данного показателя была по-прежнему достоверно ниже соответствующего его значения у больных двух предыдущих групп(р<0,05; рис. 31). По нашему мнению, такая гипотермия связана с дефицитомкровоснабжения свободно пересаженной кожи и может быть предвестникомнекротических изменений полнослойного кожного трансплантата.Сопоставляя изложенное с термометрией при других способах закрытия раны, стоит отметить, что у больных первых двух групп в течение неделипосле операции происходило повышение, а затем снижение локальной температуры, иллюстрируя развитие воспаления. Вместе с тем после пластикиполнослойным трансплантатом, начиная с 3 суток, наблюдалось ее уменьшение.
Это свидетельствовало о нарушении микроциркуляции в тканях лоскута,которое было настолько выражено, что даже имевшаяся в ране воспалительная реакция не «компенсировала» снижение термометрического показателя.Наблюдавшаяся в дальнейшем стагнация температуры отражала дефициткровотока в тканях раны и могла расцениваться в качестве предиктора крайней степени трофических нарушений в пересаженном лоскуте.1394.3.4.
Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование. По нашим данным, к 9-11 суткам заживления раны в цитограммах наблюдалось снижение числа нейтрофильныхлейкоцитов, главным образом, за счет дегенеративных форм. Количество палочкоядерных нейтрофилов оставалось неизменным, а сегментоядерных клеток – увеличилось до 16,55±2,14 в поле зрения (р<0,05). В результате регенеративно-дегенеративный индекс – РДИ, возрастал до 0,77±0,02 и даже превышал аналогичный показатель у больных рассматриваемых ранее групп(табл. 38).
Такая его динамика могла указывать на тенденцию к купированиювоспалительной реакции с постепенным переходом раневого процесса в фазурегенерации. Количество моноцитов и лимфоцитов, как и при пластике локальным лоскутом, в указываемые сроки существенно не менялось.В унисон изложенному на 9-11 день исследования количество фибробластов и гистиоцитов было достаточно большим – 8,3±2,01 и 14,33±0,45 вполе зрения соответственно. Это позволяло сделать вывод о наличии регенеративных реакций в ране, однако, степень их выраженности при пластикеполнослойным трансплантатом была все же меньше, чем при наложениипервичного шва и при пластике локальным лоскутом (табл.
38).Характеризуя цитологическую картину в целом, отметим, что послереконструкции полнослойной кожей в середине второй недели постепеннокупировалось воспаление и появлялись признаки регенерации, которая посравнению с больными предыдущих групп протекала медленнее, что можносвязать с дефицитом кровоснабжения тканей раны.Гистологическое исследование.Результаты гистологического ис-следования, выполненного на 9 сутки после операции, свидетельствуют отом, что в зоне предшествующего некроза наблюдалось его замещение созревающими грануляциями. Этот процесс носил замедленный характер, чтопроявлялось их незрелостью, наличием участков гидратации и мелких полиморфноклеточных инфильтратов.
В указанные сроки не представлялось возможным обнаружить какую-либо упорядоченность расположения коллагено140вых волокон. В случае отсутствия некрозов отмечался гиперкератоз эпидермиса, субэпителиально по периферии сосудов имелись скопления лимфогистиоцитарных клеток, определявших процесс вторичного васкулита. Принекротических изменениях трансплантата эпидермис не определялся, биоптат был представлен кусочком из набухших коллагеновых волокон и жировой клетчатки с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. Сальные железыпребывали в состоянии некробиоза. В ткани определялись «тени» элементовв виде дистрофированных ядер неверифицируемых клеток (рис. 37).абРис. 37 (микрофото).
Гистологическая картина раны на 9-11 суткипосле пластики полнослойным кожным трансплантатом(а – эпидермис инфильтрирован фибробластами, определяются лимфососуды,в дерме – бесструктурная ткань с перифокальным лейкоцитарным валом;б – некроз коллагена, детрит, эпидермис разрушен, в дерме обилие лейкоцитов).Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100Таким образом, гистологически установлено, что при ликвидации раневого дефекта полнослойным кожным трансплантатом, начиная с первыхсуток после операции, в тканях отмечались альтеративно-воспалительныеизменения в виде обилия дегенеративных лейкоцитов, сосудистые нарушения, деструкция коллагена. В последующем медленными темпами формировались грануляции, часто сопровождаясь некротическими изменениями.
Выраженность перечисленных изменений в тканях раны свидетельствует о более высоком риске гнойных и некротических осложнений после реконструкции полнослойным кожным трансплантатом по сравнению с устранениемдефекта с помощью первичного шва и пластики локальным лоскутом.1414.3.5. Сила биологической консолидации раныОценивая результаты ранотензиометрии, можно сказать, что к 9 днюпосле операции у больных исследуемой группы происходило достоверноеувеличение этого показателя до 91,09±12,34 мм Hg/см2 (р<0,05; рис. 33). Однако, достигнутая в эти сроки величина оцениваемого критерия была значимо ниже, чем при использовании первичного шва или локального лоскута(р<0,05). Подобная динамика силы биологической консолидации раны согласовывалась с результатами цитологического исследования ран и, особенно,локальной термометрии, согласно которым при реконструкции свободнойполнослойной кожей вследствие недостаточного кровоснабжения тканей регенеративные процессы в ране протекали значимо медленнее.4.4.
РезюмеС клинической точки зрения заживление раны после ликвидации дефекта тканей полнослойным кожным трансплантатом характеризовалосьскудностью воспаления за исключением боли в зоне вмешательства. Вместе стем на 5 сутки и позднее на передний план выходили трофические расстройства со стороны пересаженного лоскута.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
