Диссертация (1139497), страница 21
Текст из файла (страница 21)
По сравнению с предыдущей группой ихчисло оказалось выше (p<0,05). Это могло быть связано с нарушением кровоснабжения лоскута. Из изложенного следует, что у анализируемых пациентовпрослеживается тенденция к повышению числа случаев опасного уровнямикробной контаминации раны, что делает ее более уязвимой в плане возможного развития инфекционно-воспалительных раневых осложнений.более 10 КОЕ/млменее 10 КОЕ/млроста нет22,2%27,8%50%27,8%66,6%1-3 сутки7-9 суткиРис. 20. Динамика микробной обсемененности раныпри реконструкции дефекта кожи локальным лоскутом(в КОЕ/мл экссудата)1083.1.3.
Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование.Для первых 3 дней после операциибыли характерны цитограммы, в которых преобладали дегенеративные формы лейкоцитов. Значительно меньше – в 3 раза, визуализировалось число сохранных нейтрофилов. В результате регенеративно-дегенеративный индекссоставил минимальную величину – 0,35±0,12. На этом фоне в цитограммахимело место разнообразие других клеточных элементов. Среди них определялись моноциты, эозинофилы и лимфоциты, а также относительно большоеколичество тучных клеток. Тогда же устойчиво верифицировались клеткисоединительной ткани, в том числе фибробласты и гистиоциты (табл. 36).
Вцелом определяемое в ближайший трехдневный срок послеоперационногопериода соотношение клеточных структур позволяло характеризовать имевшуюся картину в качестве воспалительного типа цитограмм.Таблица 36Динамика изменения цитограммыпри использовании локального лоскута (n=22)КлеточныйсоставНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоциты1-3 суткиЭтап исследования5-7 сутки9-11 сутки3,6±0,2421,43±4,12*70,71±4,23*0,35±0,122,3±0,19*3,25±0,456,1±1,126,2±0,193,67±0,243,9±1,351,9±1,5613,71±6,2333,85±3,45**0,46±0,012,15±0,18*1,67±0,03*5,1±0,215,75±0,0712,42±0,21* **16,15±1,54**1,33±0,2712,35±4,9120,09±3,42**0,68±0,132,13±0,524,0±0,185,23±1,055,33±0,1610,1±0,18**16,3±1,22* – p<0,05 по сравнению с пластикой местными тканями;** – p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками исследованияСравнивая результаты цитологического исследования в 1-3 сутки послеоперации с использованием локального лоскута с цитограммами, свойственными больным, у которых после удаления новообразования в области лица и109шеи рану зашивали первичным швом, обнаруживаются существенные отличия.
Главным образом они проявлялись превалирующим числом и сохранных, и дегенеративных нейтрофильных лейкоцитов у лиц, которым раневой дефект ликвидировали с помощью пластики местными тканями. Разница их числового выражения носила статистически значимый характер(р<0,05), что следует расценивать в качестве признака, указывающего на более выраженную воспалительную реакцию тканей при этом виде оперативного вмешательства.Гистологическое исследование. При реконструкции локальным лоскутом на 1-3 сутки зарегистрирована картина выраженного воспалительногопроцесса, сопровождающегося тромбозом и расширением сосудов, инфильтрацией дермы полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами (рис. 21).Рис.
21 (микрофото). Гистологическая картина ранына 1-3 сутки после операции, вторичное заживление(трофические изменения эпидермиса, кровоизлияния,инфильтрация дермы лейкоцитами, отек коллагеновых волокон)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100Для эпидермиса были характерны бледная окраска, истончение, неравномерная толщина, появление акантотических тяжей, отслойка роговогослоя, отсутствие четкой дифференцировки слоев, нарушение структуры придатков кожи, наличие внутриэпидермальных и субэпителиальных полостей –псевдокист. По ходу волосяных стержней визуализировалась скудная лимфо110гистиоцитарная инфильтрация на фоне отека тканей.
В сетчатом слое отмечалась выраженная эктазия сосудов. Коллаген имел признаки дезорганизации смукоидным отеком в виде гомогенной массы. Придатки кожи, особенносальные железы, находились в состоянии некробиоза. В некоторых наблюдениях в крае препарата обнаруживались некротические массы.Сопоставляя представленную информацию с данными гистологического исследования раны у пациентов предыдущей группы, можно отметить, чтона фоне пластики локальным лоскутом отмечаются более выраженные деструктивные явления и менее интенсивные регенеративные процессы, которые свойственны раневому процессу при использовании первичного шва.3.1.4.
Локальная термометрияТемпература кожи в области раны в течение первых суток после операции поднялась незначительно, до 34,13±0,58 С (р>0,05; рис. 22).35,53534,53433,5331условная "норма"37дни исследованияпервичный шов9локальный лоскутРис. 22. Динамика температуры околораневой областипри использовании локального лоскутаНа 3 сутки исследуемый показатель имел тенденцию к дальнейшемувозрастанию. Примечательно, что в этот период местная температура раны вгруппе больных, у которых практиковали локальный лоскут, оказалась достоверно ниже, чем у пациентов, перенесших операцию с зашиванием раныпервичным швом (р<0,05).
Это связано с более низким уровнем кровоснабжения тканей раны, закрытой перемещенным лоскутом. В целом же, как и в111предыдущей группе больных, динамика показателя локальной термометриииллюстрировала воспалительные изменения в тканях послеоперационнойраны, которые имели менее выраженный характер.3.1.5. Сила биологической консолидации раныРезультаты ранотензиометрии, выполненной на 3 сутки послеоперационного периода, свидетельствуют о наличии умеренно выраженных процессов регенерации. Сопоставляя полученные величины с динамикой силы биологической консолидации краев раны при ее зашивании первичным швом,логично заметить меньшую интенсивность регенеративных реакций при закрытии дефекта местным перемещенным лоскутом (рис.
23). Примечательно,что их разница была статистически значимой (р<0,05).Сила консолидации раны, ммHg/см120116,25107,08110109,7798,96100100,09079,3882,05807063,64первичный шов60локальный лоскут503579дни исследованияРис. 23. Динамика силы биологической консолидации раныпри использовании локального лоскута (n=22)Полученные данные коррелировали с результатами цитологическогоисследования, имевшими аналогичные динамические параллели при различных вариантах устранения раневого дефекта. Резюмируя совокупную динамику оцениваемых критериев течения раневого процесса, напрашивается вывод о том, что при пластике локальным лоскутом на протяжении первых 3суток послеоперационного периода в ране преобладали воспалительные изменения в тканях вульнарной зоны.
Степень их выраженности была выше посравнению с заживлением раны, зашитой первичным швом.1123.2. Фаза регенерации3.2.1. Клинико-лабораторная характеристикаНа протяжении следующих 2-3 суток после операции общее состояниепациентов было удовлетворительным. Болевой синдром к этому времениполностью купировался в 99% наблюдений, и назначения обезболивающихсредств не требовалось. В этот временной промежуток температура тела соответствовала норме. Кардинальных отклонений со стороны жизненно важных органов и систем не отмечалось.
Пульс не превышал 80±4,5 ударов вминуту, среднее артериальное давление составило 130±2,1 / 85±3,2 мм рт. ст.Частота дыхательных движений также находилась в пределах физиологической нормы (18±0,3 в минуту).Местно отмечалось уменьшение гиперемии и инфильтрации кожи взоне операции, болезненность при пальпации значительно уменьшилась. У14% больных в этот период наблюдались жалобы на ощущение покалывания,зуда в области швов. В эти сроки у 111 больных (23,2%) появлялись признаки трофических нарушений в области кожного лоскута. Среди них наиболеезначимыми были багрово-синюшный цвет, уплотнение или, наоборот, флюктуация кожи лоскута, появление эпидермальных пузырей, наполненныхтранссудатом (рис. 24).Рис. 24.
Вид раны на 6 сутки после иссечения базалиомы кожис пластикой транспозиционным носогубным лоскутом(трофические нарушения в виде потемнения кожи лоскута)113Рассматриваемый период наблюдения характеризовался тем, что гемические показатели соответствовали норме. С другой стороны, они не отличались от аналогичных параметров, которые констатировались в первую фазураневого процесса (р>0,05). Исключение составила скорость оседания эритроцитов, которая к 5 суткам статистически значимо снизилась до 4,32±3,2(р<0,001). В свою очередь, лейкоцитарный индекс интоксикации тогда жеувеличился до 1,64±0,32 (р<0,001), что свидетельствовало об увеличении интенсивности воспалительных проявлений в ране (табл.
35).Сравнивая клинико-лабораторную характеристику заживления послеоперационной раны больных обеих групп на втором этапе исследования,следует констатировать, что после закрытия раневого дефекта с помощьюместного лоскута наблюдается достоверно отчетливое превалирование воспалительных изменений в большом числе наблюдений. В данном случаеобостряется проблема лечения такой раны.3.2.2. Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование.В группе больных, у которых ис-пользовали локальный лоскут, на 5-7 сутки после операции характер цитологической картины приближался к воспалительно-регенераторному типу.Прежде всего, это выражалось в снижении количества всех видов лейкоцитов. По сравнению с 1-3 сутками снизилось число палочкоядерных, сегментоядерных и дегенеративных форм (p<0,05).
В подобных условиях регенеративно-дегенеративный индекс увеличился до 0,46±0,01, правда, подобное изменение не имело статистической значимости (р>0,05; табл. 36). Изложенноеподтверждало постепенное купирование воспаления в ране.Касаясь других клеточных структур, заметим, что в анализируемый период количество моноцитов и лимфоцитов несколько снизилось. При этомчисло лимфоцитов, как и на предыдущем этапе исследования, во II фазураневого процесса почти не отличалось от такового при использованиипервичного шва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
