Диссертация (1139497), страница 19
Текст из файла (страница 19)
31).2.2.2. Микробиологические аспектыПри количественном бактериологическом исследовании ран на 7-9 сутки после иссечения новообразования кожи установлено, что число микроорганизмов в зоне операции практически не отличалось от исходного. Все также преобладали случаи, когда показатель не превышал 105 КОЕ/ г ткани (рис.7). В то же время микробная обсемененность ран существенно отличалась взависимости от характера патологического процесса, послужившего поводомдля производства операции. В случае, когда речь шла о доброкачественнойопухоли, преобладало число наблюдений с микробной обсемененностью ниже «критического уровня» – в пределах 76,2%.
На 7-9 сутки после операциипо поводу злокачественной опухоли только у половины пациентов (56,25%)наблюдалось количество микробов менее 105 КОЕ в 1 г ткани. Особое беспокойство вызывала более частая встречаемость микробной обсемененности96выше «критического уровня» (р<0,001; табл. 33). Полученные результатыподтверждают повышенный риск осложненного заживления раны у пациентов, оперированных в связи со злокачественным поражением кожи.2.2.3. Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование.
На 5-7 сутки после операции цитологическая картина мазков, взятых из раны, характеризовалась воспалительнорегенераторным типом клеточных реакций. Это выражалось в уменьшенииобщего числа нейтрофилов. При этом статистически значимо уменьшалоськоличество сегментоядерных форм лейкоцитов до 7,85±2,14 в поле зрения(p=0,002), а дегенеративных форм – до 33,64±4,42 (p<0,001). Примечательно,что величина РДИ существенно не менялась (табл.
34). В свою очередь числомоноцитов, лимфоцитов и фибробластов в указанные сроки не имело статистически достоверной динамики (р>0,05). Среди других клеточных элементов можно отметить увеличение числа тучных клеток до 6,6±1,21 в поле зрения (p=0,017). На данном этапе заживления раны наиболее значимым былосущественное возрастание числа гистиоцитов (p<0,004), что свидетельствовало об активизации регенераторных процессов (рис. 14).Рис. 14 (микрофото). Цитологическая картина ранына 5-7 сутки после ее зашивания первичным швом(единичные гистиоциты на фоне множества нейтрофилов)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100Гистологическое исследование.На 5-7 сутки послеоперационногопериода в ране уменьшались воспалительные явления, что выражалось97уменьшением лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации эпидермиса идермы, отека и кровенаполнения тканей.
К этому времени появлялись признаки регенерации в виде увеличения количества неклеточных элементов.Коллагеновые волокна располагались беспорядочно, были фрагментированными. В дополнение к этому отмечалась обильная очаговая круглоклеточная(лимфоцитарная) инфильтрация. Эпидермис имел неравномерную толщину,местами был истончен, с кровоизлияниями в сосочковом слое (субэпителиально). Здесь же определялись единичные волосяные фолликулы. Капиллярыотличались скудной круглоклеточной инфильтрацией (рис.
15).Рис. 15 (микрофото). Гистологическая картина ранына 5-7 сутки после ее зашивания первичным швом(беспорядочное расположение коллагеновых волокон,обильная лимфоцитарная инфильтрация, эпидермис неравномерно утолщен)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х102.2.4. Локальная термометрияНачиная с 3 суток после операции, когда термометрические показателииллюстрировали развитие умеренно выраженного воспалительного процессав ране, на протяжении первой недели исследования местная температурапрактически не менялась – 34,98±2,05 С.
Ее колебания не имели статистической значимости (p>0,05, рис. 11). Это свидетельствовало о сохраняющихсявоспалительных явлениях в тканях раны, которые у подавляющего числабольных (82%), к счастью, не усиливались.982.2.5. Сила биологической консолидации раныНедельный срок заживления раны оказался довольно позитивным вплане еще одного объективного параметра – силы биологической консолидации раневого дефекта. При этом наблюдалось возрастание его числового выражения до 107,08±8,71 мм Hg/cм2. Подобное изменение натяжения раныбыло статистически значимым (р<0,01) не только по сравнению с трехдневным периодом раневого процесса, но и по отношению к предыдущему рубежу исследования (рис.
12).Таким образом, на протяжении первой недели после операции общеесостояние и локальный статус характеризовался постепенным завершениемвоспалительных изменений в тканях раны и началом регенеративных реакций. Это подтверждалось исчезновением таких местных клинических проявлений воспаления, как боль в паравульнарной зоне, гиперемия и отек кожи вобласти швов. Вместе с тем в цитограммах всѐ ещѐ было много нейтрофильных лейкоцитов, среди которых преобладали дегенеративные формы.
Ихчисло в 3 раза превышало аналогичную реакцию в ране после грыжесечения.Вероятность возникновения проблем воспалительного характера подтверждалась динамикой локальной температуры, которая указывала на известную напряженность ситуации в течение первой недели после операции.В этой связи примечательным является тот факт, что к концу первой неделипослеоперационного периода, ориентируясь на клиническую симптоматику,у многих больных диагностированы раневые осложнения. Инфекционновоспалительных проблем было столько же, сколько и на передней брюшнойстенке. С другой стороны морфологическая картина раны свидетельствовалаоб активизации пролиферативных процессов, в первую очередь, в виде увеличения количества гистиоцитов, число которых было значительно больше,чем в ране передней брюшной стенки.
На это же указывает и быстрый ростпоказателя силы биологической консолидации раны, которая, однако, не достигала соответствующих значений, которые имели место в эти же сроки после операции по поводу вентральной грыжи.992.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации2.3.1. Клинико-лабораторная характеристикаНа 9-11 сутки послеоперационного периода общее состояние больныхбыло удовлетворительным. Жалоб, как правило, не отмечалось.
Температуратела соответствовала норме (36,8±0,84 С). Состояние сердечно-сосудистой идыхательной систем было без функциональных отклонений (при наличии сопутствующей патологии проводилась соответствующая терапия).Оценивая локальный статус, логично учитывать характер течения раневого процесса. При неосложненном заживлении раны в 82% наблюденийна 9-10 сутки снимали швы. В это время рана представляла собой линейныйрубец, не выступающий над поверхностью кожи в паравульнарной области.Кожа по периферии имела бледно-розовую или обычную окраску.
Иногда вместах неадекватного сопоставления кожных краев визуализировалась корочка, которая легко отторгалась при малейшем механическом воздействии.Отек и болезненность при пальпации отсутствовали (рис. 16).Рис. 16. Вид послеоперационной раны после снятия швов на 9 суткиВ случае развития инфекционно-воспалительных осложнений заживления раны у 6,5% пациентов в зоне предшествовавшего разведения ее краевна протяжении 1 см отмечалась умеренно выраженная отечность тканей игиперемия кожного покрова по периферии. Пациенты отмечали болезненность при пальпации околораневой зоны.
Зияющий раневой дефект был по100крыт грануляциями, экссудата из раны практически не выделялось. В этисроки с учетом необходимости соблюдения требований косметичности оперативного пособия у 22 больных (3,8%) после полного очищения ранынакладывали вторичные швы. Спустя 7-8 дней после этого швы снимали. Вданном случае внешний вид раны мало чем отличался от предыдущего варианта.
Подобный локальный статус позволял констатировать заживление раныпо типу первичного натяжения (per primam).В 62 наблюдениях (10,6%) в связи c отсутствием достаточного количества подвижной кожи в области раневого дефекта и невозможностью зашивания раны без излишней травматизации ее краев вторичные швы не накладывали. При этом рана заживала per secundam. В оцениваемые сроки зияющий раневой дефект 2×1 см был выполнен мелкозернистой грануляционнойтканью. Редко визуализировались очаги некроза и налет фибрина.
Имела место незначительная инфильтрация паравульнарной зоны, а также бледнорозового цвета полоска гиперемии кожи по периферии раны, которая свидетельствовала о наличии умеренно выраженной краевой эпителизации.Показатели общего анализа крови существенно не отличались от таковых на более ранних этапах наблюдения. Его основные параметры соответствовали норме. СОЭ несколько увеличилась и составила 8,21±1,45 мм/ч. Наданном этапе исследования примечательным фактом является значительноеуменьшение количества сегментоядерных лейкоцитов до 45,18±1,98, что статистически значимо меньше соответствующих показателей периферическойкрови, установленных на 1-3 и 5-7 сутки наблюдения (р<0,001).
Наконец, к 9суткам ЛИИ снизился до 0,97±0,12 (р<0,001; табл. 31), что свидетельствовалоо завершении воспалительных процессов в ране.2.3.2. Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование. К 9 дню послеоперационного периода общее количество нейтрофилов продолжало снижаться за счет дегенеративных форм, которые составили 23,69±6,42 клеток в поле зрения. Данноенаблюдение говорит об окончательной ликвидации воспаления в ране.
По101сравнению с результатами, полученными на предыдущем этапе исследования, к 9-11 суткам отмечен достоверный рост РДИ (р<0,05). Постепенноеприближение значения РДИ к единице является объективным свидетельством развивающихся регенеративных реакций. Касаясь других клеточныхэлементов, отметим, что содержание в цитограмме моноцитов, лимфоцитов итучных клеток не имело статистически значимых изменений (табл. 34).В качестве наиболее убедительного подтверждения активности регенеративных клеточных реакций выступает рост числа зрелых соединительнотканных элементов в ране – гистиоцитов и фибробластов (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
