Диссертация (1139497), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Интенсивность воспалительно-протективных потенций взоне раны в указанные сроки подтверждается количеством моноцитов и внушительным количеством лимфоцитов в мазке. Вместе с тем обращает на себявнимание наличие в мазках из раны соединительнотканных элементов. Уже вэти сроки послеоперационного периода число визуально определяемых фибробластов и гистиоцитов доходило до 6,17±0,41 и 6,92±0,12 в поле зрения соответственно (табл. 34).Таким образом, в связи с преобладанием лейкоцитарных клеточныхструктур цитограмма раневого экссудата при использовании первичного швана 1-3 сутки исследования носила воспалительный характер. При этом отмечались хорошие регенеративные возможности (рис.
8).Рис. 8 (микрофото). Цитологическая картина ранына 1-3 сутки после наложения первичного шва(преобладание сегментоядерных лейкоцитов)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100Гистологическое исследование.Гистологическая характеристикараны в первые трое суток после операции коррелировала с данными цитологического исследования и демонстрировала воспалительную фазу раневогопроцесса. Это выражалось лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрациейэпидермиса и дермы, отеком и повышенным кровенаполнением тканей.
Приэтом признаки воспаления в ране были выражены умеренно, что выражалосьнезначительной инфильтрацией дермы лейкоцитами и макрофагами. Эпидермис характеризовался акантозом, гиперкератозом, в ряде наблюдений он91образовывал петлистую сеть. Коллаген был представлен толстыми, гомогенными волокнами, между ними определялись контуры капиллярных склерозированных сосудов и атрофированные придатки кожи (рис. 9).Рис. 9 (микрофото).
Гистологическаякартина раны на 1-3 суткипосле наложения первичного шваРис. 10 (микрофото). Гистологическаякартина раны на 1-3 сутки послеоперации, вторичное заживление(гиперкератоз эпидермиса,склерозированные капиллярные сосуды,инфильтрация дермылейкоцитами и макрофагами)Окраска по Романовскому-Гимзе.Ув.20х100(эпидермис отсутствует,отек тканей, дерма с кровоизлияниями,обильно инфильтрирована лейкоцитами).Окраска по Романовскому-Гимзе.Ув.20х100Иногда на 1-3 сутки отмечался фиброз ткани с накоплением базофильно окрашенной белковой субстанции, что трактовалось как амилоиднаяструктура.
У части больных при вторичном заживлении раны отмечалась отслойка эпидермиса, имели место признаки некроза эпидермиса и подлежащих структур дермы с клеточной реакцией, а также разволокнение коллагенаи отек тканей (рис. 10).2.1.4. Локальная термометрияПо нашим данным, средняя величина температуры кожного покрова винтактной зоне соответствует 34,04±0,01 С, и она использована в качестве«физиологической нормы». Спустя сутки после операции, связанной с удалением новообразования кожи, отмечалось умеренное повышение локальной92температуры до 34,32±1,76 С, что обусловлено начальными явлениями воспаления в ране. К 3 суткам послеоперационного периода температура кожи впаравульнарной зоне приобрела тенденцию к повышению, тем самым иллюстрируя наличие умеренно выраженной локальной воспалительной реакциитемпература в градусах С(p=0,509; рис.
11).3635условная "норма"34первичный шов3332311379дни исследованияРис. 11. Динамика температуры околораневой областипри зашивании раны первичным швом2.1.5. Сила биологической консолидации раныРегенерационные процессы, происходящие в ране, можно охарактеризовать по результатам ранотензиометрии. В течение первых 3 суток послеиссечения мягкотканой опухоли в раневой зоне обнаруживаются адекватныепроцессы регенерации, которые иллюстрируются достижением силы биологической консолидации до 79,38±14,24 мм Hg/см2 (рис.
12).Сила консолидации раны, ммHg/см140120100806079,3898,96107,08116,25402003579дни исследованияРис. 12. Динамика силы биологической консолидации раныпри зашивании раны первичным швом93Результаты исследования силы биологической консолидации раны наэтом этапе наблюдения соответствуют данным цитограммы. В них демонстрируется наличие фибробластов и гистиоцитов, которые убедительно подтверждают начало репаративных реакций. Таким образом, характеризуя итоги ранотензиометрии у больных, перенесших операцию удаления опухоли сзашиванием раны первичным швом, можно констатировать начало развитиярегенеративных процессов уже на 3 день послеоперационного периода.Характеризуя в целом течение I фазы раневого процесса у больных, которым было выполнено закрытие раны первичным швом, можно сказать, чтооно соответствовало общебиологическим законам.
Вместе с тем, по сравнению с заживлением раны в области передней брюшной стенки, у пациентов,оперированных по поводу новообразования лица и шеи, локальная воспалительная реакция имела более яркую симптоматику. Это подтверждалось иболее высоким уровнем ЛИИ, под стать которому выглядела цитологическаякартина раны.
Она отличалась значительно выраженной лейкоцитарной реакцией, при которой на фоне большого числа дегенеративных форм нейтрофилов имело место разнообразие других клеточных форм, включая соединительнотканные элементы.Разумным объяснением формирования акцентов воспалительных изменений в ране в области лица и шеи могут служить отличительные особенности микрофлоры, которая на коже лица и шеи носила поливалентный характер. При этом встречались не только традиционные микроорганизмы, нередко высевался протей и морганелла, синегнойная палочка, клебсиелла и грибырода Candida. Обсемененность покровов в зоне патологического очага условно-патогенной микрофлорой означает снижение локальных иммунных реакций.
Это определяло повышенный риск развития раневой инфекции, несмотря на то, что у большинства пациентов наблюдаемый апогей воспалительныхявлений в тканях, в дальнейшем благополучно сходил на нет. Примечательнои другое, в эти сроки после операции прослеживались адекватные перспективы развития регенерации.942.2. Фаза регенерации2.2.1. Клинико-лабораторная характеристикаНа 5-8 сутки после операции общее состояние больных, как правило,было удовлетворительным (98% наблюдений).
Жалобы на умеренные болевые ощущения в послеоперационной зоне отмечались у 14% пациентов. Болевой синдром эффективно купировался ненаркотическими анальгетиками.Температура тела чаще всего (99% наблюдений) соответствовала норме. Вряде случаев (до 1%) наблюдалось ее повышение до субфебрильных цифр.Параметры, характеризующие функциональный статус сердечнососудистой идыхательной системы, сохраняли стабильность. Пульс составлял 70-80 в минуту, средние показатели артериального давления – 130/80±1,34 мм рт.
ст.Частота дыхательных движений не превышала 18 в минуту. В эти сроки локальный статус напрямую зависел от характера заживления раны. В случаенеосложненного течения раневого процесса наблюдаемые ранее гиперемиякожи, отек мягких тканей в области швов исчезали полностью (рис. 13).Рис. 13. Вид послеоперационной раны на 6 суткипосле иссечения базалиом кожи шеи(первичное заживление)При осложненном заживлении в 63 наблюдениях (10,8%) отѐк и гиперемия кожи вокруг раны сохранялись значительно дольше. Обнаружениеэтих признаков служило поводом для ревизии раны.
При этом ее края разводили на протяжении 1 см. После эвакуации, как правило, небольшого коли95чества – 1-2 мл серозного экссудата, в рану устанавливали дренаж из перчаточной резины, который удерживали в течение 2-3 суток. После этого выделение воспалительной жидкости прекращалось, и рана заживала по типу первичного натяжения. Еще у 42 пациентов (7,2%) при нагноении раны снимали1-2 шва.
После разведения краев получали 3-4 мл гнойного экссудата. Вдальнейшем местное лечение включало ежедневные перевязки с промыванием раневой полости 0,1% водным раствором хлоргексидина и использованием мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).По нашим данным, на 5-7 сутки послеоперационного периода показатели общего анализа крови, как и ранее, не имели отклонений от нормы. Изнаиболее заметных изменений можно отметить уровень лейкоцитов, которыйснизился до 5,6±1,09×109/л (р<0,001).
Показатель СОЭ практически не менялся. Заметно увеличился уровень лимфоцитов, который достиг значения37,01±3,19% (р<0,001), что может свидетельствовать об активизации иммунной системы. Лейкоцитарный индекс интоксикации демонстрировал существенную динамику, достоверно снизившись до 1,32±0,34 (р<0,001), что подтверждало успешное купирование локального воспаления (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
