Диссертация (1139497), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В свою очередь, число моноцитов оказалось достовернониже(p<0,05),ачисленноевыражениетучныхклетокоставалось114практически неизменным. Наиболее оптимистично выглядела динамикаклеток соединительной ткани – фибробластов, количество которых вырослодо 12,42±0,21 (p<0,001). Аналогичным образом складывалась ситуация сгистиоцитами, их число также достоверно увеличивалось до 16,15±1,54(p<0,05; табл. 36) подтверждая наличие хорошего репаративного потенциалазаживления раны. И в том, и в другом случае имело место достоверноеповышение их количества у больных, которым раневой дефект закрывалипервичным швом.Гистологическое исследование.К 5-7 суткам после операции эпи-дермис был истончен, с акантотическими тяжами.
Местами он отсутствовал,а подлежащая ткань характеризовалась наличием частично некротизированных придатков кожи и отсутствием клеточной реакции. Сосуды имелинабухший эндотелий, для визуализируемых здесь нервных стволиков былсвойственен отек эндоневрия.В гиподерме отмечалось уменьшение интенсивности экссудативных идеструктивных изменений, приобретающих мелкоочаговый характер. Коллагеновые волокна были фрагментированы, местами с мукоидным отеком.
Типичной была активация макрофагов и фибробластов, при этом сосудистая реакция редуцировалась (рис. 25).Рис. 25 (микрофото). Гистологическая картина ранына 5-7 сутки после пластики локальным лоскутом, первичное заживление(дефект эпидермиса, лейкоцитарная инфильтрация, кровоизлияния в дерме)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100115Резюмируя представленное, отметим особенности морфологически верифицируемой картины заживления раны, в лечении которой использованместный кожный лоскут. Они выражаются сохранностью воспалительныхизменений в тканях вульнарной зоны даже на этом этапе исследования.
Приэтом имеет место умеренная степень развития репаративных процессов.3.2.3. Локальная термометрияПри осуществлении локальной термометрии к 7 суткам послеоперационного периода происходило увеличение местной температуры до 35,4±2,18С (рис.
22). При этом значение оцениваемого показателя существенно превышало таковой у больных с раной, зашитой первичным швом. Подобнаядинамика местной температурной реакции может свидетельствовать о сохраняющихся воспалительных явлениях в ране, закрытой перемещенным лоскутом. Кроме того, вероятен и другой факт, объясняющий выявленные закономерности: они обусловлены увеличением интенсивности кровотока, связанного с развитием коллатералей и вновь образованных сосудов, что сопровождается патогенетически оправданным усилением локальной гиперемии и,вслед за ней, местной гипертермии.3.2.4.
Сила биологической консолидации раныОценивая динамику показателя ранотензиометрии, можно отметить,что к 5 суткам определялось его увеличение, имевшее статистически значимый характер (p<0,001, рис. 23). В течение следующих двух дней он возросеще больше – до 100,0±9,26 мм Hg/см2 (p<0,001, рис. 23). В данном случаерост силы биологической консолидации раны полностью соответствует результатам цитологического исследования, согласно которому в раневом содержимом отмечалось увеличение числа фибробластов и гистиоцитов.
Однако, выявленные при этом значения ранотензиометрии остаются на меньшемуровне, чем у больных с раной, зашитой первичным швом.Таким образом, на протяжении II фазы раневого процесса на фонеулучшения общего состояния больных после пластики локальным лоскутом вслучае первичного заживления раны клинически отмечалось купирование116признаков воспаления в вульнарной зоне. В свою очередь, данные морфологического исследования, а также результаты локальной термометрии и ранотензиометрии демонстрировали постепенное завершение воспалительной реакции в ране и умеренно выраженную активизацию пролиферативных процессов. Выявленные изменения носили особый характер заживления раны,отличавшийся от раневого процесса при использовании первичного шва.3.3.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации3.3.1. Клинико-лабораторная характеристикаК середине второй недели наблюдения общее состояние больных оценивалось как удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области раны отмечались в случаях осложненного течения раневого процесса. Температура тела соответствовала физиологической норме (36,7±0,3 С). Со сторонысердечно-сосудистой и дыхательной системы отклонений не отмечалось.Местный статус пациентов напрямую зависел от характера течения раневого процесса. При благополучном заживлении раны на 9-10 сутки кожныйпокров имел обычную окраску.
По снятии швов рубец имел линейный характер без визуальных признаков воспаления. В 14,2% наблюдений при нагноении раны или некрозе лоскута в зоне оперативного вмешательства имеласьоткрытая гранулирующая рана, отделяемое из раны было в скудном количестве и носило серозный характер (рис. 26). В 0,4% наблюдений отмечалосьпрорезывание швов, что проявлялось гиперемией, отеком, инфильтрациейкожи в области краев раны, которые сохранялись в течение недели послеснятия швов. В 3,6% случаев после своевременного снятия шва произошлорасхождение краев раны с образованием зияющего раневого дефекта шириной до 0,5 см, на дне которого визуализировались вялые грануляции и скудное серозное отделяемое.В анализируемый период практически все гемические показатели периферической крови соответствовали нормальным значениям и существенноне отличались от наблюдаемых ранее величин. Лейкоцитарный индекс интоксикации к 9 суткам исследования снизился до 1,13±0,02, свидетельствуя117об уменьшении воспалительных явлений в ране (табл.
35).Рис. 26. Вид послеоперационной раны на 8 сутки после операциипо поводу плоскоклеточного рака кожи носа с пластикойтранспозиционным носогубным лоскутом(отмечается частичный некроз лоскута)Характеризуя общее состояние и локальный статус больных, имевшиеместо в III фазу раневого процесса, можно констатировать, что в этот периодналицо верифицируются проблемы в заживлении раны, которые приходитсяучитывать при организации лечебного процесса после удаления новообразования кожи лица и шеи с использованием пластики местным лоскутом.
В тоже время результаты гемических показателей обнадеживают в том смысле,что у пациентов данной группы риск системного ответа минимален.3.3.2. Микробиологические аспектыПри количественном микробиологическом исследовании, проведенномна 7-9 сутки послеоперационного периода, чаще всего встречались случаи,когда в ране отсутствовал рост микробов (22,2%). У половины больных бактериальная контаминация раны не превышала 105 КОЕ/мл. Наряду с этим,так же как и на предыдущем этапе исследования, при закрытии раны локальным лоскутом концентрация микробов, превышающая 105 КОЕ в 1 мл раневого содержимого, отмечалась в каждом четвертом наблюдении (27,8%, рис.20).
И это достоверно выше, чем в случае с первичным швом, использованным при зашивании раны (р<0,001). Указанные данные свидетельствуют, чторана,закрытаялокальнымлоскутом,являетсявбольшейстепенибактериально загрязненной, и, следовательно, более склонной к гнойным118осложнениям, чем при первичном зашивании. В качестве наиболее вероятнойпричиныподобногоможнопредположитьболеенизкийуровенькровоснабжения раны и пролонгированную адаптацию лоскута к ложу.3.3.3. Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование.По нашим данным, к 9 дню послеоперации в цитограммах отмечается снижение общего числа нейтрофилов,главным образом за счет числа дегенеративных форм (р<0,01).
При этом количество палочкоядерных и сегментоядерных клеток почти не изменилось.Соответственно изменениям численного соотношения нейтрофилов индексРДИ к 9 суткам увеличился до 0,68±0,13. В свою очередь, количество моноцитов и лимфоцитов не демонстрировало значительной динамики (р<0,05).Среди других клеточных элементов обращало внимание несколько уменьшившееся число фибробластов, однако, оно по-прежнему было достоверновысоким по сравнению с 1-3 днем наблюдения (р<0,05). Количество же гистиоцитов оказалось практически не изменившимся (р>0,05; табл.
36).В целом же структура цитограмм, свойственных ранам на 7-9 сутки ихзаживления, характеризовалась регенеративным типом. Они имели сходнуюкартину с результатами цитологического исследования в аналогичные срокипри зашивании раны первичным швом. Вместе с тем следует заметить, чторепарация в ране после пластики местным лоскутом менее выражена.Гистологическое исследование.Вариант морфологического иссле-дования – гистограмма, свидетельствует, что к 9 суткам в ране констатировалась позитивная тенденция развития процессов регенерации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
