Диссертация (1139497), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Болевой синдром в подавляющем большинстве случаев (98%) отсутствовал. Температуратела соответствовала физиологической норме – 36,8±0,2º С. Лишь в 1%наблюдений отмечалось ее повышение до субфебрильных цифр. У 2% больных в качестве основной жалобы фигурировала умеренная боль в областипослеоперационной раны, которая, как правило, не требовала назначенияанальгетиков. Каких-либо отклонений со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем не регистрировалось. Об этом свидетельствовал удовлетворительных качеств (78,6±4,3 в 1 минуту) пульс, нормальные показателиартериального давления (124,3±3,2 / 80±3,3 мм Hg), физиологические параметры частоты дыхательных движений (18,0±0,2 в 1 минуту).131Локально, как правило, имел место розовый цвет кожи трансплантата,свидетельствовавший о благополучном его приживлении.
Иногда он имелсинюшный оттенок. В целом кожа сохраняла достаточный тургор, отмечалсяположительный симптом «пятна» – при кратковременном надавливаниипальцем на трансплантат участок побледнения в месте воздействия быстровосстанавливал первоначальную окраску. Вместе с тем в 16 наблюдениях(34,8%) отмечались трофические изменения кожи трансплантата, приобретавшей бурую окраску, она становилась плотной, сухой, в некоторых случаях(10,8%) наблюдались эпидермальные пузыри, и эластичность кожи быласнижена (рис. 34).
В эти сроки у 3 пациентов (6,5%) имел место полныйнекроз трансплантата, который приобретал вид черного сухого струпа.Рис. 34. Вид раны на 6 сутки после иссеченияплоскоклеточного рака кожи скуловой области с реконструкциейполнослойным свободным кожным лоскутом(частичный некроз трансплантата)В клиническом анализе периферической крови показатели «красной»крови соответствовали норме. На этом фоне среднее количество лейкоцитовснижалось до 8,14±2,17×109/л. Аналогичные тенденции прослеживались вдинамике числа лимфоцитов до 29,18±4,11 в поле зрения и СОЭ до 5,16±2,14мм/час (р<0,05), что свидетельствовало о постепенном купировании воспалительных реакций.
Однако величина лейкоцитарного индекса интоксикацииприобретала тенденцию к возрастанию до 1,84±0,28 (р>0,05), что указывалона относительную напряженность локального воспаления (табл. 37).132Таким образом, на протяжении 5-7 суток после операции состояниебольшинства больных исследуемой группы улучшилось. В то же время клинически подтверждалась относительная выраженность воспаления в ране.Очевидно, именно поэтому в анализе крови не наблюдалось значимых изменений в динамике за исключением достоверного уменьшения СОЭ и числалимфоцитов (р<0,05), которые, впрочем, не искажали общую оценку данногоэтапа заживления раны как начало периода регенерации.4.2.2. Локальная термометрияПосле 3 суток наблюдения кривая, отражающая динамику местнойтемпературы в области раны после использования пластики полнослойнымкожным лоскутом, резко шла вниз. В противовес зашиванию раны первичным швом, когда на 7 день исследования этот показатель практически оставался на прежнем повышенном уровне, а при пластике локальным кожнымлоскутом он значительно повышался, отражая наибольшую выраженностьвоспаления и манифестацию местных осложнений, при реконструкции полнослойным кожным трансплантатом тогда же отмечалось резкое снижениелокальной температуры (рис.
31). Она опускалась до 31,8±2,11º С (р<0,05).Полагаем, такого быстрого купирования воспаления в тканях раны быть неможет, и потому «охлаждение» полнослойного трансплантата может свидетельствовать о значительном уменьшении кровотока в нѐм. Исходом подобного становится снижение его питания, что обусловливает повышенную вероятность некроза пересаженного биологического материала.Анализируя результаты локальной термометрии на 5-7 сутки, следуетзаметить, что в отличие от динамики исследуемого показателя у пациентовпредыдущих групп, где демонстрируется нарастание воспаления в тканях раны, после использования пластики полнослойным трансплантатом температура снижается, свидетельствуя о дефиците кровоснабжения пересаженнойткани. Это коренным образом отличает локальный термометрический статуси его вероятностный патофизиологический комментарий от динамики температурной реакции с ее интерпретацией у больных сравниваемых групп.1334.2.3. Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование.При ликвидации образовавшегосяпосле удаления опухоли дефекта полнослойным кожным лоскутом на 5-7сутки после операции число палочкоядерных форм лейкоцитов достоверноувеличилось до 3,1±1,56 в поле зрения (p<0,05), количество сегментоядерныхнейтрофилов имело тенденцию к возрастанию (p>0,05).
Напротив, цифровоевыражение дегенеративных форм нейтрофильных лейкоцитов статистическизначимо уменьшилось (p<0,05). Подобные изменения численного составанейтрофилов сопровождались увеличением регенеративно-дегенеративногоиндекса до 0,39±0,02. Вместе с тем его величина все еще была далека от единицы, и потому говорить о переходе фазы воспаления в фазу регенерации непредставлялось возможным (табл. 38).Наряду с этим имелось достоверное возрастание числа моноцитов илимфоцитов по сравнению с предыдущим этапом исследования (p<0,05).
Более того, количество моноцитов оказалось статистически значимо выше, чемпосле пластики локальным лоскутом, а число лимфоцитов превысило аналогичный параметр исследования у больных, у которых использовали первичный шов (p<0,05). Это в известной степени свидетельствовало о формировании в указанные сроки после операции потенций местной иммунной защитыв большей степени выраженности у пациентов, которым дефект кожи устраняли полнослойным кожным трансплантатом.Среди других клеточных элементов обращало внимание уменьшениечисла фибробластов (p>0,05).
Более значимой оказалась динамика количества гистиоцитов, возрастание которых было статистически достоверным(p<0,05; табл. 38). При этом численное изменение и фибробластов, и гистиоцитов при закрытии раны полнослойным трансплантатом на 5-7 сутки оказалось менее выраженным, чем у больных описанных групп, что указывало насдержанность темпов развития регенеративных процессов в ране.Резюмируя представленную информацию, можно сказать, что при закрытии раневого дефекта свободным кожным трансплантатом на 5-7 день134наблюдения цитологическая картина раневого экссудата носила воспалительно-регенераторный характер, который демонстрировал постепеннуюликвидацию воспаления и начало процессов регенерации.
При этом степеньих выраженности имела пролонгированность развития по сравнению с другими вариантами ликвидации симптома зияния раны.Гистологическое исследование. К исходу первой недели после операции гистологически было характерно наличие в области эпидермиса акантотических тяжей, местами имевших прерывистую структуру. Под эпителиемвизуализировалось обилие клеточных инфильтратов из лимфоцитов и гистиоцитов. Сосуды имели набухшие стенки, в их просвете содержались рыхлыефибриновые тромбы. В глубоких слоях дермы определялась рыхлая, отечнаясоединительная ткань.
В ряде случаев наблюдали отслойку и некроз эпидермиса. В целом же можно было констатировать гистологические признакирубцевания, протекающего замедленными темпами. В некоторых наблюдениях указанные процессы сопровождались некрозом тканей (рис. 35).абРис. 35 (микрофото). Гистологическая картина раны на 5-7 суткипосле пластики полнослойным кожным трансплантатом(а – отек эпидермиса, лейкоцитарная инфильтрация;б – некроз, отслойка эпидермиса, лейкоцитарная инфильтрация дермы)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х1004.2.4. Сила биологической консолидации раныПри реконструкции покровов в зоне дефекта кожи с помощью полнослойного трансплантата показатель ранотензиометрии на протяжении 3-7 суток послеоперационного периода постепенно возрастал. К 5 дню он увели135чился до 50,22±9,47 мм Hg/см2, а к исходу недели в серии проведенных исследований оцениваемый критерий достиг максимальной величины –71,52±8,45 мм Hg/см2 (p<0,05; рис.
33). По сравнению с больными предыдущих групп у перенесших пластику свободной кожей полученные значениядостоверно меньше (р<0,05), свидетельствуя о минимальном уровне развитиярегенеративных процессов. Данное обстоятельство укладывается в логикуфиксируемых событий и логично объясняется низкой интенсивностью кровообращения в тканях раны в указанные сроки исследования.Резюмируя изложенное, отметим, что в течение первой недели послеоперативного удаления опухоли кожи лица и шеи с ликвидацией раневогодефекта путем свободного полнослойного трансплантата общее состояниебольных и их локальный статус свидетельствовал о постепенном завершениивоспалительной фазы раневого процесса.
По сравнению с пациентамипредыдущих групп купирование воспаления протекало медленнее, и средиклинических проблем на первый план выступали трофические нарушения. Всвою очередь, динамику локальной температуры в данные сроки в виде значительного уменьшения оцениваемого показателя, по нашему мнению, следует рассматривать не как фактор благополучия в ране, наоборот, это сбольшей вероятностью могло быть вызвано со снижением кровотока в тканяхпересаженного лоскута и с возрастанием опасности его некроза.Подобные суждения находили убедительное морфологическое подтверждение.
Цитологическая картина раны характеризовалась воспалительно-регенеративным типом реакций, происходящих в тканях вульнарной зоны. Аналогичен вывод и по результатам гистологического исследования, которые придавали дополнительный акцент относительно слабой выраженности пролиферативных реакций в ране.Представленным лингвистическим выкладкам вторила динамика силыбиологической консолидации раны. Несмотря на заметный рост ее величины,на 7 сутки она оказалась достоверно ниже по сравнению с темпами изменения аналогичного показателя у больных предыдущих групп.
Это является136убедительным свидетельством того, что при закрытии раневого дефекта свободной полнослойной кожей развитие пролиферативных процессов протекает медленнее. Подобная пролонгация получения желаемого эффекта имеетпатофизиологическое объяснение и может быть связана с проблемами низкого кровообращения в трансплантированной ткани.4.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации4.3.1. Клинико-лабораторная характеристикаНа 9-11 сутки после операции общее состояние всех больных оценивалось как удовлетворительное.
Почти в половине наблюдений (52,2%) пациентов беспокоила умеренная боль в области хирургического вмешательства,которая не требовала назначения анальгетиков. Среди других жалоб отмечался зуд и жжение в области раны. Они были связаны с осложненным течением раневого процесса. Температура тела составляла 36,7±0,3 С.Локальный статус напрямую зависел от особенностей заживления раны. В 65% наблюдений на 9-10 сутки после хирургического удаления опухоли кожи лица и шеи благополучное течение раневого процесса позволялоснимать швы, и на месте вмешательства визуализировался гладкий послеоперационный рубец. В эти сроки у 15,3% пациентов пересаженный материалтрансплантата приобретал вид сухого струпа черного цвета, который указывал на полный некроз и определял показания к некрэктомии (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
