Диссертация (1139497), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Их зенит приходился на 9-11 суткилечения, когда в принципе уже наступала пора исчезновения явных признаков неблагополучия в ране с переходом раневого процесса в фазу реорганизации рубца, чего в большинстве наблюдений не происходило.Результаты клинико-лабораторного исследования периферическойкрови свидетельствовали о первоначально (на 1-3 сутки после операции) существовавшем лейкоцитозе и тенденции к возрастанию СОЭ. Однако в дальнейшем каких-либо тревожных изменений со стороны гемических показателей не обнаруживалось, что создавало своего рода «ножницы» между клинической симптоматикой и клинико-лабораторными данными.У анализированных больных динамика локальной температуры отличается от изменения этого критерия при ликвидации раны первичным швомили с помощью локального лоскута.
В последнем случае в течение первойнедели после операции имела место гипертермия, указывавшая на выражен142ность фазы воспаления. При реконструкции полнослойным трансплантатом стретьих суток существенно снижалась величина оцениваемого показателя,что могло свидетельствовать о низком уровне метаболизма пересаженнойткани из-за дефицита кровоснабжения трансплантата.В дополнение к этому вызывала беспокойство высокая микробная обсемененность раны, которая существовала с первых дней исследования иопределяла риск гнойных местных осложнений. В связи с этим даже то, что кконцу недельного периода лечения данный показатель существенно снижался и казался благополучным по сравнению с бактериальной контаминациейтканей при других вариантах закрытия раневого дефекта, не давало повода кисключению местных инфекционно-воспалительных проблем.Цитологическая картина раны при ликвидации раневого дефекта полнослойным трансплантатом свидетельствовала о выраженной воспалительной реакции.
Она сохранялась до 9-11 дня, когда еще констатировали воспалительно-регенеративный тип цитограммы. Указанное суждение приобретало дополнительную весомость посредством результатов гистологическогоисследования, которые подтверждали пролонгированность альтеративновоспалительных изменений в тканях и медленные темпы формирования грануляций. Данное обстоятельство определяло особенность заживления раны вусловиях ее закрытия полнослойным трансплантатом, которая выражаласьзамедленными процессами регенерации.
В свою очередь относительно высокое содержание в цитограммах фибробластов и гистиоцитов свидетельствовало о хорошем регенеративном потенциале, но не больше.Динамика силы биологической консолидации раны демонстрировалапостепенный рост его величины. Темпы возрастания ранотензиометрическихпараметров при устранении дефекта посредством полнослойного свободноготрансплантата оставляли желать лучшего даже в середине второй недели после операции. В эти сроки оцениваемый критерий был достоверно выше прииспользовании первичного шва или локального лоскута.143Глава 5. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИРАСЩЕПЛЕННОГО КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА5.1.
Фаза воспаления5.1.1. Клинико-лабораторная характеристикаВ течение первых суток после операции, на завершающем этапе которой использовали расщепленный кожный трансплантат, общее состояниебольных оценивалось как удовлетворительное. Основной жалобой была боль,которая локализовалась не только в области раневого дефекта, закрытогосвободной кожей, но и в донорской зоне (на передненаружной поверхностибедра). Чаще всего (92% наблюдений) в ближайшие двое суток после пересадки кожи с помощью дерматома с целью обезболивания требовалосьназначение наркотических анальгетиков (5% р-р трамадола 3 раза в деньвнутримышечно).
В последующем применяли кеторол по 2 г. 2 раза в деньвнутримышечно. Подобная схема применения анальгетиков являлась отражением того, что болевой синдром у пациентов данной группы был болеевыражен, чем в ранее представленных. Это объяснялось большей обширностью вмешательства, а именно, значительным объемом иссекаемых тканей,требовавшим соответствующего по площади свободного кожного лоскута,необходимого для закрытия образовавшегося дефекта.На фоне подобного хирургического пособия функция жизненно важных органов и систем не нарушалась. Пульс составлял 88,2±3,1 ударов в минуту, артериальное давление – на уровне 127,3±3,1 / 81,2±3,4 мм Hg.
Частотадыхательных движений соответствовала 18,6±0,5 в минуту. На этом фоне сопутствующие заболевания корригировались в обычном режиме.По истечении трех суток при осмотре раны, закрытой расщепленнойкожей, отмечали гиперемию в области швов, фиксировавших трансплантат.С другой стороны, трансплантированный расщепленный лоскут имел яркорозовый цвет, иногда с синюшным оттенком, в области насечек визуализировались грануляции (рис. 38).
Иногда (19,3%) под лоскутом определяли наличие серомы, для еѐ удаления использовали пункционный метод. В части144наблюдений (17,5%) со стороны расщепленного трансплантата отмечалисьтрофические нарушения в виде участков его потемнения.Рис. 38. Вид послеоперационной ранына 2 сутки после иссечения меланомы кожис пластикой расщепленным кожным трансплантатомТаким образом, в отличие от клинической симптоматики, связанной сзаживлением раны при использовании первичного шва или локального лоскута, когда в первые 2-3 суток после операции на передний план выступаливоспалительные явления, при реконструкции свободной кожей преобладалитрофические нарушения со стороны пересаженной ткани. Подобные проблемы были особенно заметны при закрытии дефекта кожи в области головы ишеи с помощью полнослойного лоскута.На фоне аналогичного с пациентами предыдущей группы изначальногоклинико-лабораторного статуса в условиях реконструкции дефекта кожирасщепленным трансплантатом обнаруживалось относительно низкое количество лейкоцитов – 6,74±1,26×109 /л, по сравнению с реконструкцией полнослойным кожным трансплантатом (р<0,05).
Такое различие можно связатьс более напряженным воспалительным процессом в ране при последнем варианте пластики. При использовании расщеплѐнного трансплантата величинаСОЭ меньше по сравнению с данным показателем у пациентов других групп,а ЛИИ в ближайшие 3 дня после операции превышал единицу – 1,68±0,34,что являлось закономерным отражением первого периода заживления раны –фазы воспаления (табл. 39).145Таблица 39Динамика гемических показателей при заживлении раны,закрытой расщепленным кожным трансплантатом (n=31)Показатель12Эритроциты (×10 /л)Гемоглобин (г/л)Лейкоциты (×109/л)Эозинофилы (%)Нейтрофилы (%)палочкоядерныесегментоядерныеЛимфоциты (%)Моноциты (%)СОЭ (мм/час.)ЛИИЭтап исследования1-3 сутки5-7 сутки4,84±0,143,72±1,18143,67±11,31122,02±11,46,74±1,268,65±1,222,20±0,132,16±0,160,14±0,0563,41±2,7327,16±2,168,42±3,178,86±2,121,68±0,340,75±0,1362,19±4,3528,87±3,017,21±2,186,15±2,011,64±0,349-11 сутки4,21±1,16132,12±10,38,11±1,552,01±0,120,78±0,1153,02±3,4537,18±2,16*8,0±2,167,18±1,811,14±0,03** – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования,в остальных случаях p>0,055.1.2.
Микробиологические аспектыКоличественный анализ результатов бактериологического исследования ран показал, что на 1-3 сутки лечения лишь в одном случае лечения отсутствовал рост микроорганизмов (табл. 40). В большинстве наблюдений(72,7%) число микробов было ниже критического уровня – менее 105 КОЕ/мл.Соответственно этому частота встречаемости микробной обсемененности,превышающей критический уровень, была минимальной и сопоставимойлишь с заживлением раны после наложения первичного шва (рис.
39). Этопозволяло рассчитывать на то, что в условиях пластики расщепленнымтрансплантатом, по сравнению с другими вариантами кожной пластики,обеспечивается более благоприятное состояние послеоперационной раны,снижающее риск развития инфекционных осложнений.К концу первой недели после операции при пластике расщепленнымтрансплантатом количество бактерий в ране оказалось выше «критическогоуровня», и в отличие от больных предыдущей группы оно не снижалось, свидетельствуя о сохраняющемся риске раневой инфекции (табл. 40). Таким об146разом, рана, закрытая расщепленным трансплантатом, оказывается в наиболее выгодных с точки зрения бактериальной контаминации условиях.более 10 КОЕ/млменее 10 КОЕ/млроста нет27,3%9,1%18,2%18,2%72,7%54,5%1-3 сутки7-9 суткиРис.
39. Динамика микробной обсемененности раныпри пластике расщепленным кожным трансплантатом(в КОЕ/мл экссудата)Таблица 40Количественная характеристика микрофлоры раны в области лица и головыв зависимости от вида пластики (в КОЕ/мл экссудата)Этаписследованияи числомикроорганизмов1-3сутки7-9суткинет роста<105>105нет роста<105>105Вид пластикипервичный локальный полнослойный расщепленныйшовлоскуттрансплантаттрансплантат(n=12)(n=18)(n=12)(n=11)абс.
% абс.%абс.%абс.%15,618,319,110 83,3 1266,6758,4872,7216,7527,8433,3*218,218,34 22,2**216,7327,3*10 83,3950,0966,6654,518,3527,8*18,3**218,2* – р0,05 по сравнению с пластикой местными тканями,** – р0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования,в остальных случаях p>0,055.1.3. Локальная термометрияНа 1 сутки после операции у больных после реконструкции расщепленным трансплантатом величина локальной температуры оказалась значительно ниже нормы (31,79±1,54 С; р<0,05; рис. 40). Данный факт, повидимому, объясняется недостаточным кровоснабжением использованной147для пластики свободной кожи после ее перемещения на донорское ложе, атемпература в градусах Стакже низким уровнем обменных процессов в ткани трансплантата.36условная "норма"35первичный шов34локальный лоскут33полнослойныйтрансплантатрасщепленныйтрансплантат32311379дни исследованияРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
