Диссертация (1139497), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Скорее всего, это было связано с худшими условиями кровоснабжения тканей, закрытых свободной кожей, чтообусловливает трофические нарушения, определяющие создание более благоприятной среды для развития микроорганизмов.более 10 КОЕ/млменее 10 КОЕ/млроста нет16,7%8,38,3%33,3%75%58,4%1-3 сутки7-9 суткиРис. 30. Динамика микробной обсемененности раныпри использовании полнослойного кожного трансплантата(в КОЕ/мл экссудата)4.1.3.
Локальная термометрияПервые сутки течения раневого процесса характеризовались значительным повышением местной температуры по сравнению с нормальнымзначением (до 34,53±2,13 С; р>0,05). На 3 день она оставалась практическина том же уровне (34,64±0,18 С; рис. 31). Факт того, что локальная температурная реакция на фоне использования полнослойного трансплантата на 1сутки оказалась выше, чем при закрытии раны первичным швом и посредством локального лоскута, представляется парадоксальным явлением. Дело втом, что значение этого показателя напрямую зависит от интенсивности кровоснабжения тканей, которое при ликвидации раневого дефекта с помощьюсвободной кожи должно быть заведомо ниже.
Данное наблюдение объясняется выраженной воспалительной реакцией в ране, которая сохраняется на126таком уровне в течение еще минимум двух суток, обнаруживая при этомтемпература в градусах Ссвоеобразную кульминацию термометрических показателей.36условная "норма"35первичный шов34локальный лоскут33полнослойныйтрансплантат32311379дни исследованияРис. 31. Динамика температуры околораневой областипри пластике полнослойным трансплантатомВ свою очередь, для 3 суток послеоперационного периода свойственнатенденция к возрастанию показателя локальной температуры у больных всехисследуемых групп с той лишь разницей, что при простом зашивании раныон несколько выше, чем при других вариантах устранения раневого дефекта,которая, впрочем, не имеет достоверной значимости (р>0,05).4.1.4.
Морфологическая характеристикаЦитологическое исследование. На 1-3 сутки в цитограммах исследуемых пациентов преобладали дегенеративные лейкоциты. При этом содержаниеих палочкоядерных и сегментоядерных форм оказалось достоверноменьшим, чем в группе с первичным швом (р<0,05; табл. 38). Это являетсясвидетельством слабой лейкоцитарной реакции и, как следствие, низкой иммунологической реактивности свободно пересаженных тканей, находящихсявусловияхдефицитакровоснабжения.Величинарегенеративно-дегенеративного индекса (РДИ) оказалась достоверно ниже по сравнению спациентами первой анализируемой группы (р<0,05), что свидетельствует оболее выраженной воспалительной реакции в ране, закрытой полнослойнымучастком кожи, чем при простом ее зашивании.127Таблица 38Динамика изменения цитограммыпри реконструкции полнослойным трансплантатом (n=23)КлеточныйсоставНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоциты1-3 сутки1,2±1,788,1±3,1253,65±1,210,17±0,024,9±0,093,4±1,032,67±0,09*5,5±1,127,14±0,027,58±0,47Этап исследования5-7 сутки3,1±1,56*10,13±2,4233,63±1,44*0,39±0,02*2,5±0,08*6,8±0,01*8,33±0,81*5,67±0,095,21±1,1214,53±0,49*9-11 сутки3,0±1,2716,55±2,1425,44±1,55*0,77±0,02*2,5±0,097,4±0,186,67±1,124,75±0,218,3±2,01*14,33±0,45* – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом исследования,в остальных случаях p>0,05Содержание моноцитов и лимфоцитов, характеризующее интенсивность очищения раны, в группе с полнослойным кожным трансплантатомоказалось наименьшим (p<0,05, табл.
38). В то же время на данном этапе исследования по сравнению с пациентами ранее описанных групп в цитограммах оказалось более высоким число фибробластов и гистиоцитов (р>0,05) –основных клеток, обеспечивающих репаративные процессы. Это можно расценить как свидетельство хороших регенеративных возможностей раны.В целом можно констатировать, что, согласно результатам цитологического исследования, у пациентов всех трех групп в первые трое суток послеоперации воспалительная реакция в ране носила приблизительно одинаковыйхарактер. Однако у больных, перенесших пластику полнослойным кожнымтрансплантатом, имела место тенденция к более выраженному воспалению сотносительно слабым процессом очищения раны.Гистологическое исследование.При морфологическом исследова-нии в течение 1-3 суток после операции в препаратах констатированы признаки гнойного воспаления с деструкцией жировой ткани и сосудов.
В соста128ве разрозненных масс фибринозного экссудата обнаруживались очаговые полиморфноклеточные инфильтраты с нейтрофильными лейкоцитами. Эпидермис был истончен и почти лишен акантотических тяжей, дифференцировкаслоев отсутствовала. В ряде случаев отмечался некроз эпидермиса (рис. 32).Базальная мембрана имела размытые контуры, коллагеновые волокна расслоены, между ними визуализировались толстостенные сосуды с микротромбами в некоторых из них. Все слои кожи имели признаки дистрофии с деструкцией коллагена, свежими кровоизлияниями, признаками лимфостаза.абРис.
32 (микрофото). Гистологическая картина раны на 1-3 суткипосле пластики полнослойным кожным трансплантатом(а – отслоение эпидермиса, обилие лейкоцитов;б – деструкция, некроз эпидермиса)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100Таким образом, в течение 3 суток заживления раны, закрытой полнослойным лоскутом, наблюдались выраженные воспалительно-деструктивныеизменения во всех морфологически оцениваемых тканевых образованиях.4.1.5. Сила биологической консолидации раныПо нашим данным, величина ранотензиометрии на первом этапе исследования – на 3 сутки послеоперационного периода – оказалась значительнониже, чем у больных описываемых ранее групп.
В частности, по сравнению спациентами, у которых использовали первичный шов, при реконструкцииполнослойным трансплантатом этот показатель был практически в 2 разаменьше и составлял лишь 40,44±7,37 мм Hg/см2 (p<0,05; рис. 33). Такое значение силы биологической консолидации раны в оцениваемые сроки указы129вало на относительно слабую выраженность регенеративных процессов, связанную с низкой трофикой тканей в условиях ликвидации раневого дефектапосредством реконструкции целости покровов свободной кожей.первичный шов (n=24)локальный лоскут (n=22)полнослойный трансплантат (n=23)Сила консолидации раны, ммHg/см140120100116,2580107,08604098,96109,77100,091,0982,0579,3871,5250,2263,6440,442003579дни исследованияРис.
33. Сравнительная динамика силы биологической консолидации раныв зависимости от способа ликвидации дефекта тканейСовокупный анализ представленного свидетельствует, что вне зависимости от способа ликвидации раны в течение первых трех суток после операции общий статус пациентов и локальные характеристики соответствовалифазе воспаления. В условиях первичного шва или локального лоскута характерны более яркие местные признаки воспаления при слабо выраженном болевом синдроме. В то же время после пластики полнослойным трансплантатом наблюдались типичные признаки нарушения трофики тканей на фонеумеренного повышения локальной температуры.
На таком фоне имело местоповышенное содержание микроорганизмов в ране, что обусловливало высокую вероятность осложненного течения раневого процесса.Выраженность локального воспаления объективно подтверждаласьморфологическим исследованием, в соответствии с которым на 1-3 сутки130наблюдения у всех пациентов регистрировался воспалительный тип цитограммы. Еще большую убедительность подобным суждениям придавали гистологические данные, которые указывали на интенсивность воспаления, носившего гнойно-деструктивный характер.
Касаясь относительно высокогосодержания фибробластов и гистиоцитов, заметим, что данный факт не может самостоятельно подтверждать хорошие регенеративные потенции, поскольку ранотензиометрия, напрямую отражающая прочность рубца, говоритоб обратном.
Именно при использовании полнослойного трансплантата силабиологической консолидации раны оказалась достоверно ниже (р<0,05) посравнению с другими способами закрытия дефекта покровных тканей.Резюмируя изложенную информацию, следует отметить, что при сходстве развития первой фазы раневого процесса у пациентов исследованныхгрупп имелись существенные тенденции к формированию отличительныхчерт. Их суть сводится к умеренной выраженности локального воспаления нафоне ощутимых трофических нарушений, сопровождающих закрытие раневого дефекта полнослойным кожным лоскутом.4.2. Фаза регенерации4.2.1. Клинико-лабораторная характеристикаК исходу недельного периода после операции по поводу опухоли кожиобщее состояние всех пациентов было удовлетворительным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
