Диссертация (1139497), страница 20
Текст из файла (страница 20)
17). В численном выражении количество фибробластов вырастало до 19,33±0,62, а гистиоцитов – до 15,48±0,51 (р<0,001; табл. 34).Рис. 17 (микрофото). Цитограмма раны на 9-11 суткипосле наложения первичного шва (фибробласты, вырабатывающие коллаген)Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув.20х100.Гистологическое исследование. Высказанный на основании результатов цитологического исследования вывод подтверждается гистологически.К 9-11 суткам после операции в гистограммах определялась отчетливая регрессия патологических изменений при высокой активности регенеративныхпроцессов. На этом этапе наблюдения имело место полное купирование воспалительно-деструктивных проявлений.
Эпидермис характеризовался явлениями гиперкератоза, характерно обилие сальных желез. Новообразованнаясоединительная ткань состояла из нежных пучков коллагеновых волокон иразличных клеточных элементов (преимущественно фибробластов, лимфо102цитов, макрофагов, рис. 18). Характер выявленных процессов свидетельствовал о малой вероятности формирования грубого рубца.Рис. 18 (микрофото). Гистологическая картина ранына 9-11 сутки после наложения первичного шва(гиперкератоз эпидермиса, пучки коллагеновых волокон,обилие макрофагов и фибробластов)Окраска по Романовскому-Гимзе.
Ув.20х1002.3.3. Локальная термометрияПри оценке локальной температуры в паравульнарной области установлено, что на 9 сутки после операции отмечалось ее снижение до34,17±0,18 С. Уровень исследуемого критерия практически достигал условную норму. Подобные изменения температуры в зоне раны носили статистически незначимый характер (р>0,05; рис.
11). Этот факт свидетельствует опрактически полном купировании воспалительных реакций в ране.2.3.4. Сила биологической консолидации раныК середине второй недели послеоперационного периода возрастаниевеличины силы биологической консолидации раны достигло 116,25±7,55 ммHg/см2 (рис. 12). Увеличение этого показателя оказалось достоверным дажепо отношению к величине оцениваемого критерия двухдневной давности(p<0,001). Изложенное свидетельствует о том, что на протяжении всего периода исследования сила биологической консолидации раны неуклонно возрастала, демонстрируя постепенное усиление регенераторных процессов.
Всвязи с этим обстоятельством следует заметить, что величина этого показателя не достигала аналогичных значений на передней брюшной стенке.1032.4. РезюмеАнализируя процесс заживления раны у пациентов, перенесших удаление опухоли кожи головы и шеи с последующим зашиванием раны посредством наложения первичного шва, можно отметить, что в ближайшие троесуток от начала исследования общий статус и локальные характеристики иллюстрировали воспалительную фазу раневого процесса. Для данного периодабыла свойственна яркость местных признаков воспаления при относительнослабо выраженном болевом синдроме.
Именно это обстоятельство составляетотличительную особенность развития раневого процесса по сравнению с заживлением раны на передней брюшной стенке.Клиническая симптоматика воспаления коррелировала с результатамидополнительных методов исследования. В частности, по данным общего анализа крови выявлялся высокий уровень ЛИИ, а цитологически установлено,что в мазках-отпечатках превалировали дегенеративные формы нейтрофилов,количественное выражение обоих параметров было много больше, чем величина аналогичных объективных критериев, характеризующих заживлениераны после грыжесечения.Объяснением подобного развития воспалительной реакции служат результаты бактериологического исследования, которые свидетельствовали отом, что, в отличие от здоровой кожи, где преобладал эпидермальный стафилококк, на фоне поражения покровных тканей опухолью часто обнаруживается условно-патогенный золотистый стафилококк.
Он значительно чаще высевается на фоне злокачественного новообразования, чем при доброкачественной опухоли. Более того, на коже лица и шеи микрофлора носила поливалентный характер, когда наряду с «традиционными» микроорганизмамивысевался протей, морганелла, синегнойная палочка, клебсиелла и грибы рода Candida.
Количественный же уровень обсемененности покровных тканей взоне патологического очага условно-патогенной микрофлорой подтверждалснижение местного иммунитета. Это создавало предпосылки для развитияосложнений уже в первую фазу раневого процесса.104Высокая вероятность возникновения раневой инфекции подтверждалась динамикой локальной температуры, которая указывала на известнуюнапряженность ситуации в течение первой недели после операции. Ожиданиябыли недолгими, они реализовывались, когда уже на 5-7 сутки, ориентируясьна клиническую симптоматику, выявлялись осложнения. Справедливости ради заметим, число больных с инфекционно-воспалительными проблемамибыло столько же, что и после операций по поводу вентральной грыжи.Другой особенностью раневого процесса на лице и шее стал факт, который нашѐл морфологическое подтверждение, когда в ране наблюдалась активная пролиферация.
Это выражалось большим количеством гистиоцитов,значительно превосходивших число аналогичных элементов в ране переднейбрюшной стенки. Вместе с тем динамика другого критерия – силы биологической консолидации раны, оставляла желать лучшего. Несмотря на относительно стремительный рост ранотензиометрических показателей, в числовомвыражении его темпы отставали от изменения этого критерия в эти же срокипосле операции по поводу вентральной грыжи. На этом фоне к наблюдениямраневой инфекции добавилось достаточно большое число больных (7,2%), укоторых имело место прорезание швов и расхождение краѐв раны, связанноес недостаточной выраженностью пролиферативных процессов.Таким образом, использование первичного шва для закрытия раны после удаления новообразований кожи головы и шеи позволяет создать условиядля относительно гладкого течения раневого процесса, который в большинстве случаев завершается заживлением раны первичным натяжением с формированием косметичного рубца.
Однако привходящие обстоятельства (специфика бактериальной флоры и недостаточная выраженность регенеративных процессов на фоне умеренной воспалительной реакции в тканях вульнарной зоны) определяют особенности заживления раны в области лица ишеи, которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения новообразований кожи этой анатомической зоны.105Глава 3. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛОКАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ3.1. Фаза воспаления3.1.1.
Клинико-лабораторная характеристикаНа фоне ликвидации раневого дефекта с помощью локального лоскутана 1-3 сутки после операции общее состояние пациентов соответствовалообъѐму оперативного вмешательства и оценивалось как удовлетворительное.Наиболее частой жалобой была умеренная боль в области раны (95%), которую успешно купировали ненаркотическими анальгетиками. В 3 наблюдениях (0,63%) на 1-2 сутки после реконструкции обширных дефектов носа парамедиальным лоскутом со лба с целью адекватного обезболивания потребовалось использование 5% раствора трамадола.
В эти сроки температура телахарактеризовалась субфебрильными цифрами (37,14±0,72 С). Со стороныжизненно важных органов и систем отклонений от нормы не регистрировалось. Средняя частота дыхательных движений соответствовала 18±0,14 в минуту. Пульс составлял 82±4,6 в минуту. Среднее значение артериальногодавления находилось на уровне 130/80±2,0 мм рт.
ст.При осмотре раны в ближайшие двое-трое суток после операции обращал внимание отек мягких тканей, гиперемия кожи в области швов (рис. 19).Отмечалась болезненность при пальпации зоны вмешательства. С первогодня наблюдения обращали внимание на состояние трофики лоскута, особенно в области его краев (цвет, тургор тканей, наличие отделяемого).
В большинстве случаев (76,9%) в эти сроки трофических нарушений со сторонылоскута не отмечалось, определялась умеренная гиперемия кожи в областишвов. В 33,1% наблюдений констатировано потемнение, уплотнение кожилоскута, которое к 3 суткам у 39 больных (8,2±1,3%) завершилось возникновением серомы, а у 28 пациентов (5,9±1,1%) – нагноением раны.В общем анализе крови не было зафиксировано каких-либо значительных отклонений от нормы. В первые сутки после операции уровень лейкоцитов составил 7,14±3,36х109/л, величина СОЭ не превышала 10 мм/час. Пока106затели «красной» крови соответствовали физиологической норме. В целомпредставленная информация свидетельствовала о том, что в ближайшие днипосле операции отсутствуют какие-либо статистически значимые отклоненияот исходных нормальных параметров. Исключение составлял лейкоцитарныйиндекс интоксикации, который превысил единицу – 1,13±0,32, что отражалоумеренно выраженное воспаление в тканях раны и соответствовало клиническим данным (табл.
35).Рис. 19. Вид раны на 3 сутки после иссечения базалиомы кожи корня носас пластикой лепестковым лоскутом со лбаТаблица 35Динамика гемических показателейпри использовании локального лоскута (n=52)Показатель12Эритроциты (х10 /л)Гемоглобин (г/л)Лейкоциты (х109/л)Эозинофилы (%)Нейтрофилы (%)палочкоядерныесегментоядерныеЛимфоциты (%)Моноциты (%)СОЭ (мм/час)ЛИИ1-3 сутки5,10±1,35139,21±10,147,14±3,361,80±0,220,16±0,0453,20±8,1239,15±8,156,24±1,919,40±2,671,13±0,32Этап исследования5-7 сутки9-11 сутки4,12±2,164,78±1,12140,12±9,18131±7,127,12±1,678,13±1,231,52±0,241,03±0,11*1,16±0,02*62,12±8,0430,15±3,16*6,9±1,174,32±3,2*1,64±0,32*0,12±0,0151,12±2,0738,01±3,447,18±1,135,12±0,451,13±0,02* – p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками107Сравнивая клинико-лабораторные данные, характеризующие заживление раны в течение первых трех суток после операции при использованиипервичного шва и при ликвидации дефекта посредством локального лоскута,следует отметить аналогичность локальных и системных реакций, которыеразвиваются в фазу воспаления.
И в том, и в другом случае регистрируетсяумеренная степень выраженности наблюдаемых изменений, которые не имеют статистически значимых различий (p>0,05).3.1.2. Микробиологические аспектыСогласно данным количественного бактериологического исследования,на 1-3 сутки в большинстве наблюдений количество микробов не превышало105 КОЕ/мл (66,6%). У 1 пациента (5,6%) роста микробов не обнаружено. Врезультате как минимум у 3 больных из 4 можно было рассчитывать на благоприятные условия для заживления раны первичным натяжением. Вместе стем не так редки были случаи, когда концентрация бактерий в ране превышала «критический уровень» (рис. 20).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
