Диссертация (1139497), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Величина этогопоказателя меньше единицы свидетельствует о выраженности воспалительных процессов в тканях вульнарной зоны, в случае превышения единицыможно говорить о переходе процесса заживления раны в фазу регенерации[Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999]. Исследование мазков было выполнено вусловиях цитологической лаборатории ГБУЗ «Ярославская областная клиническая онкологическая больница» (заведующая лабораторией – врач высшейквалификационной категории А.И. Левина).Для объективизации представлений о раневом процессе проведеноморфологическое исследование материала из раны. Объектами служили кусочки ткани, взятые на 1-3, 5-7 и 9-11 сутки после операции. Фрагменты тканей фиксировали в 10%-забуференном растворе формалина с последующейзаливкой в парафин по стандартной методике.
Гистологические срезы готовили на роторном микротоме с толщиной срезов 8 мкм на предметных стеклах стандартной толщины. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином иизучали с помощью светового микроскопа Micros (Австрия). Исследованиепроведено на базе патологоанатомического отделения ГБУЗ больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева (заведующая отделением –врач высшей квалификационной категории М.И.
Мордвинцева).Выраженность регенеративных процессов в ране оценивали методомранотензиометрии. Получаемые при этом показатели имеют конкретное фи73зико-математическое выражение и могут быть подвергнуты статистическойобработке, что объективизирует информацию. Для определения силы биологической консолидации раны использовали специальную конструкцию [Фенчин К.М., 1979; Кочнев О.С., 1985], которая была усовершенствована А.Ю.Абрамовым (1992).
Исследование проводили на 3, 5, 7 и 9 сутки после операции. На начальных этапах (3-5 сутки) результат в миллиметрах ртутногостолба фиксировали на манометре в момент появления микроразрыва с выделением прозрачного раневого секрета. Эта величина, фактически, являласьтой силой, которая удерживала края раны в состоянии соприкосновения, т.е.силой биологической консолидации раны. На поздних сроках данную величину определяли по изменению окраски послеоперационного рубца в виденезначительного его побледнения [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999].Для изучения динамики температуры околораневой области использовали портативный точечный электротермометр, разработанный М.А.
Виноградовым (2001). В качестве датчика использовали микротерморезистор встеклянной оболочке, а функцию измерительного прибора выполнял мультиметр с цифровым отсчетом показаний в градусах Цельсия. Измерение локальной температурной реакции выполняли ежедневно в течение 9 дней после операции при температуре окружающей среды 20-22С. В качестве исходного уровня и целевого ориентира принимали температуру кожи в зонепредстоящей операции.В настоящее время для характеристики тяжести патологического процесса и определения эффективности лечебных мероприятий широко используется оценка качества жизни, представляющая собой надежный, информативный и экономичный метод изучения здоровья на индивидуальном и групповом уровне [Новик Н.А., Ионова Т.Н., 2002]. Поскольку в нашем исследовании объектом воздействия является лицо и шея, внешний вид которыхнапрямую влияет на социальный и психологический статус человека, изучение качества жизни больных, оперированных по поводу рака и меланомыкожи этой анатомической зоны, представляется актуальным.74Учитывая специфичность контингента оперируемых больных, выбранамногоаспектная шкала оценки их состояния.
Нами использован один из распространенных опросников – Индекс Удовлетворенности Жизнью (LifeSatisfaction Index) [Wade D., 1992]. В исследование вошло 47 пациентов, оперированных по поводу злокачественных опухолей кожи головы и шеи. У 13человек послеоперационная рана была зашита первичным швом, в 11 наблюдениях раневой дефект был ликвидирован с помощью локального лоскута, у11 – с использованием полнослойного трансплантата, и у 12 – с помощьюрасщепленного кожного лоскута, взятого с бедра. Анкету заполняли до операции и через год после неѐ и подсчитывали суммарное количество баллов накаждом из этапов исследования.Оценку полученных результатов осуществляли путѐм сопоставленияаналогичных показателей у больных разных групп, а также сравнивая их величину в различные сроки исследования. Статистическую обработку данныхпроводили на персональном компьютере Pentium-V с использованием базыданных, созданной в приложении Microsoft Access 2004, статистического пакета «Sigma Stat 2.0», предназначенного для медико-биологических исследований, а также «Excell-2000».
Для сравнения средних величин учитывали tкритерий Стьюдента и непараметрический критерий суммы рангов МаннаУитни. Достоверность результатов микробиологических исследований определяли непараметрическим критерием 2 и точным критерием Фишера [Трухачева Н.В., 2012].
За уровень статистической значимости принимали р0,05.РЕЗЮМЕВ соответствии с поставленными задачами исследования для проведения сравнительного анализа воспалительных и репаративных процессоввыделены группы больных в зависимости от способа закрытия образовавшегося дефекта первичным швом, с помощью локального лоскута, а также полнослойным и расщепленным кожным трансплантатом. Для оценки профилактической роли полимерного антисептика йодполиком в предупреждениираневых инфекционно-воспалительных осложнений выделены 2 группы: с75традиционным ведением послеоперационной раны и с применением йодполикома для обработки операционного поля и послеоперационного шва.
Поосновным клинико-статистическим параметрам (пол, возраст, стадия и гистологическая характеристика опухолевого процесса на коже, сопутствующая патология) сравниваемые группы были сопоставимы и не имели статистически значимых отличий (p>0,05).Комплекс методик контроля заживления раны, включающий не только общеклиническую симптоматику, но и ряд современных объективныхкритериев (цитологическое, гистологическое исследование, микробиологические параметры, электротермометрия, ранотензиометрия), дает возможностьоценить эффективность применяемых способов ликвидации дефектов кожи имягких тканей головы и шеи. С их помощью можно также верифицироватьособенности течения раневого процесса при хирургическом лечении опухолей кожи головы и шеи и выявить целесообразность того или иного используемого способа превентивных мер относительно раневых инфекционновоспалительных и других осложнений.76РазделIIIПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫРАНЕВОГО ПРОЦЕССАГлава 1.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ1.1. Фаза воспаления1.1.1. Клинико-лабораторная характеристикаВизуально оценивая заживление раны после операции по поводу вентральной грыжи, отмечается, что в половине наблюдений в первые дни имелся незначительный отѐк тканей раневой зоны. Гиперемия кожи наблюдаласьздесь лишь в каждом десятом случае и исчезала к 3-4 дню послеоперационного периода. Умеренная боль в ране редко (18%) побуждала к использованию ненаркотических анальгетиков в течение 2-3 дней после операции.Для оценки результатов термометрии в качестве исходного уровня взяли температуру кожи в зоне предстоящего хирургического пособия в каче-Температура в градусах Сстве условной «нормы», соответствовавший 32,5º С (рис.
1).3433,5после грыжесечения33"норма"переднейбрюшной стенки32,5321379дни исследованияРис. 1. Динамика температуры околораневой зоныпосле грыжесеченияПо данным термометрии околораневой области в ближайшие сутки после операции уровень исследуемого показателя повышался и на третий деньдостигал максимума – 33,57±0,26 С (рис. 1). Указанные изменения былистатистически значимыми (p<0,05) и объяснялись воспалением в ране. Приэтом все оцениваемые гемические показатели в общем анализе периферической крови не выходили за физиологические рамки (табл. 29).77Таблица 29Динамика гемических показателей после грыжесечения (n=28)ПоказательЭритроциты (×1012/л)Гемоглобин (г/л)Лейкоциты (×109/л)Эозинофилы (%)Нейтрофилы: (%)палочкоядерныесегментоядерныеЛимфоциты (%)Моноциты (%)СОЭ (мм/час)ЛИИДень исследования1-2 сутки7-9 сутки4,31±0,334,25±0,25127,8±6,54132,77±10,557,52±1,27,44±2,181,3±1,312,2±1,214,53±2,6561,5±1,822,35±4,315,21±2,4112,48±2,500,9±0,175,12±2,4653,14±3,7126,31±3,426,32±2,2826,25±1,15*0,44±0,25 – р0,05; в остальных случаях p>0,051.1.2.
Микробиологические аспектыВ условиях традиционной профилактики раневых инфекционновоспалительных осложнений при бактериологическом исследовании мазков скожи в зоне предстоящей операции установлено, что микробная обсемененность не превышала «критический уровень» и составляла 1,5±0,5×104КОЕ/см2. Из этого следует, что зоне будущей манипуляции по поводу грыжипередней брюшной стенки свойственно микробиологическое неблагополучие, которое формирует риск развития послеоперационной раневой инфекции. В большинстве наблюдений микрофлора была представлена монокультурой Staphylococcus aureus (34,3%), Esherichia coli (28,5%), Streptococcusepidermidis (24,6%). В 12,6% случаев высевалась смешанная флора, чаще –кишечная палочка в сочетании со Staphylococcus aureus, Esherichia coli, Streptococcus epidermidis.С точки зрения качественных параметров исходное состояние микрофлоры кожного покрова характеризовалось чувствительностью ко многимприменяемым в клинике антибактериальным препаратам.
В наибольшей степени это относилось к имипенему (95%), цефалоспоринам (90–94%), фторхинолонам (92–95%), в меньшей – к аминогликозидам (75-90%). В то же время78все виды микрофлоры раны были низко чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда и тетрациклинам (8% и 11% соответственно).После обработки операционного поля по Гроссиху-Филончикову микробная флора выделена лишь у 3 пациентов (8,7%) в виде золотистого стафилококка. У них количественный показатель соответствовал «критическомууровню» – 105 КОЕ на 1 г ткани. В конце операции рост флоры имел место в14 наблюдениях (53,9%). При этом у 2/3 больных микробная обсемененностьраны характеризовалась умеренным ростом (1,8±0,4×104 КОЕ/г), у остальныхпациентов она имела обильный характер (2,3±0,5×105 КОЕ/г).В структуре преобладали Грам-положительные микроорганизмы, в томчисле стафилококковая флора (56%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
